[ Türk Toraks Dergisi ]
Türk Toraks Dergisi
Ağustos 2002, Cilt 3, Sayı 2, Sayfa(lar) 132-137
MetastatiK Akciğer Tümörlerinde Cerrahi Tedavi
Erdal Okur, Mine Cankurtaran, Volkan Baysungur, Altan Kır, Semih Halezeroğlu, Ali Atasalihi
SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği,İSTANBUL
Özet
Akciğer metastazlarında komplet cerrahi tedavi alan olgular daha uzun sürviye sahiptir. Bu çalışma, akciğer metastazlarında cerrahi tedavinin etkinliğini ve güvenirliliğini araştırmak ve bilgisayarlı tomografinin(BT) metastazların tanısındaki duyarlılığını belirlemek amacıyla planlandı.

Kliniğimizde 1996-2000 yılları arasında akciğer metastazı tanısı ile opere edilen 27 olgu retrospektif olarak incelendi. Tüm olgularda primer odak kontrol altındaydı ve vücudun başka bir bölgesinde metastaz yoktu. Preoperatif radyolojik ve kardiopulmoner inceleme ile metastazların komplet rezeksiyonunun mümkün olduğu düşünülmüştü. Tüm olgular posterolateral torakotomi ile opere edildiler. Bilateral olgulara 3 hafta ara ile torakotomi yapıldı. On sekiz erkek(% 66,6) ve 9 (%33,3) kadın hasta, ortalama yaş 31,3 idi. En sık histopatolojik tanılar; osteosarkom (9 olgu) ve diğer yumuşak doku sarkomları (6 olgu) idi. Beş olgu bilateraldi (% 13,2). Beş olguya, biri 2 kez olmak üzere remetastazektomi yapıldı(toplam 38 girişim). Preoperatif incelemede BT ile yapılan değerlendirmede tespit edilen metastaz sayıları 1-12 arasında (ortalama 2,12) iken, cerrahi olarak rezeke edilen metastaz sayıları 1-67 arasında (ortalama 5,27) idi. BT toplam 38 girişimden yalnız 18 inde tam metastaz sayısını tespit edebilmişti (% 47,3). Lobektomi 4 (% 10,5) olguya, wedge rezeksiyon 3(% 7,9) olguya yapılırken diğer olgulara koter ile metastazektomi (nodül eksizyonu) yapıldı. Bir olguda(% 2,6) kardiak arreste bağlı mortalite, 3 olguda (% 7,9) uzamış hava kaçağı görüldü. Beş hasta(% 18,5) takip dışı kaldı. Altı hastanın takiplerinde primer tümörlerin lokal nüksü veya metastazı nedeniyle exitus olduğu öğrenildi. Diğer 15 hasta halen takiptedir.

Kaplan Meier testine göre hesaplanan sürvi 1 yıllık % 88,2 , 3 yıllık % 31,5 bulundu.

Sonuç olarak ; primer tümörün kontrol altında olduğu, başka bir bölgede metastazı olmayan ve komplet rezeksiyonun mümkün olduğu olgularda akciğere yapılan metastazektomi ile sürvi uzamaktadır. Bilgisayarlı tomografi ile cerrahi olarak çıkarılandan daha az sayıda metastaz saptanabilir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Primer tümörler yeterli lokal tedavi alsalar bile sıklıkla metastaz yaparlar. Otopsi çalışmalarıyla kanser nedeniyle ölenlerin üçte birinde akciğer metastazı olduğu gösterilmiştir ve bunların az bir kısmında yalnız akciğere metastaz saptanmıştır(1).

    Sistemik metastaz, genelde primer tümörün kontrol dışına çıktığını ve kötü prognozu gösterirken izole akciğer metastazı olması her zaman hastalığın sistemik ve kontrol dışı olduğunu göstermez(1). izole akciğer metastazı olan olgular, multi organ metastazı olan olgulara kıyasla lokal ve sistemik tedaviye çok daha iyi yanıt verirler ve bu özellikleriyle farklı tutulmalıdırlar(2). Akciğer metastazları için komplet rezeksiyon yapılan olguların, rezeke edilemeyen olgulara göre daha uzun sürviye (5 yıldan fazla) sahip olduğu bilinmektedir.

    Osteojenik ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla akciğerlere metastaz yaparken, melanom, meme ve kolon gibi diğer organlar daha nadiren akciğer metastazı yapar.

    Bu çalışma Pulmoner metastazektominin, primer tümörlerin kontrolü için etkinliğini ve güvenirliliğini araştırmak ve BT’nin pulmoner metastazların tanısındaki duyarlılığını belirlemek amacıyla planlanıp gerçekleştirildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Yöntemler
    1996-2000 yılları arasında kliniğimizde metastazektomi yapılmış, 27 hastanın hastane kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, primer maligniteleri, hastalıksız geçen dönemin süresi, preoperatif bilgisayarlı değerlendirmede akciğer metastazlarının sayısı, yapılan operasyonun türü ve cerrahi olarak çıkarılan metastaz sayısı, postoperatif takipleri, remetastazektomi yapıldıysa zamanı ve sürvileri araştırıldı. Takip dışı kalan olgulara telefon ile ulaşılmaya çalışıldı ve kontrole çağrıldı. Takip dışı olup exitus olan olguların eksitus tarihleri öğrenildi. Toplam 5 olguya hiçbir şekilde ulaşılamadı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Akciğer metastazı nedeniyle ameliyat edilen hastaların özellikleri

    Ameliyata alınan olguların tümünün primer maligniteleri daha önce cerrahi olarak rezeke edilmiş ve kontrol altındaydı. Akciğer dışında diğer organlarda metastaz bulunmadığını göstermek için gerekli ve yeterli taramalar yapılmıştı. Preoperatif yapılan fizik muayene ve rutin tetkiklerinde operasyon için bir engel yoktu. Toraks BT preoperatif değerlendirilerek metastazların lokalizasyonları tespit edildi. Tomografi raporlarında radyolog tarafından bildirilmiş olan metastaz sayıları kaydedildi. Tüm hastalara solunum fonksiyon testleri incelemesi yapıldı ve hastaların olası rezeksiyonlar için yeterli solunum rezervine sahip olup olmadıkları araştırıldı. Santral yerleşimli kitlesi olan 2 olguda ve ikinci primer-metastaz ayırımı yapmak amaçlı, larenks karsinom metastazı olan 1 olguya pre-operatif bronkoskopi yapılmıştı. ikinci primer- metastaz ayırımı yapılamayan diğer 4 olgunun tümüne bronkoskopik inceleme yapılmıştı ve bu olgular ikinci primer gibi kabul edilip bu çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm 2 Litre veya beklenenin % 60’ı üzerinde idi. Tüm olgularda metastazların komplet rezeksiyonunun mümkün olacağı düşünülmüştü. Tüm hastalara posterolateral torakotomi yapıldı. Bilateral olgular 3’er hafta ara ile operasyona alındılar. Operasyon esnasında radyolojik olarak görüntülenemeyen metastazlar olabileceği düşüncesiyle tüm akciğer dikkatli bir şekilde palpe edildi ve tespit edilen metastazlar uygun şekilde rezeke edildi. Tüm olgularda, mümkün olduğunca akciğer parankiminin korunması amacıyla, lobektomi veya wedge rezeksiyondan kaçınılmaya çalışıldı. Çevre sağlam akciğer dokusu yaklaşık 5 mm güvenlik sınırı bırakılarak koter yardımı ile metastatik kitleler çıkartıldı ve hava kaçakları 3/0 vicryl kullanılarak tamir edildi. Santral yerleşen ve bronşa invaze metastazlarda lobektomi, uygun bazı olgularda da wedge rezeksiyon yapıldı. Tüm olgularda metastazektomi sonrası kanama ve hava kaçağı kontrolü yapıldı ve 2 adet toraks tüpü yerleştirildi. Cerrahi olarak çıkartılan metastazlar ve lokalizasyonları kaydedildi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Bilateral metastazektomiyapılan bir olgunun ameliyat öncesi HRCT incelemesi
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Hastaların 9’u kadın ( % 33,3) , 18’i erkek (% 66,7) idi. Yaşları 11 ile 72 arasında (ortalama 31,3) idi. Primer patolojiler; 9 olgu osteosarkom, 6 olgu diğer yumuşak doku sarkomu, 3’er olgu testis ve larenks karsinomu idi, 2’şer olgu kolon, renal karsinomları ile malign melanom idi. Olgular primer tümör rezeksiyonlarından sonra 6 ay ile 5 yıl arasında (ortalama 19 ay) değişen süreler içinde metastazektomi için operasyona alındılar. Yirmi yedi olguya toplam 38 cerrahi girişim uygulandı. Beş olgu bilateraldi, 4 olguya 2 kez, 1 olguya 3 kez metastazektomi yapıldı. iki kez metastazektomi yapılan bir olgu daha sonra bir diğer merkezde 3. kez opere oldu. Preoperatif bilgisayarlı tomografi raporlarında bildirilen metastaz sayıları 1 ile 12 arasında (ortalama 2,12) iken, cerrahi olarak çıkarılan metastaz sayıları 1 ile 67 arasında (ortalama 5,27) idi. Otuz sekiz girişimden yalnız 18 olguda (%47,3) BT ile metastaz sayıları tam olarak tespit edilebilmişti. iki olguda rapor edilenden daha az, 18 olguda ise daha fazla metastaz bulunmuştu. Lobektomi 4 olguya (%10,5), wedge rezeksiyon 3 olguya (% 7,9) yapılırken, diğer 26 olgu (5’i bilateral) metastazektomi yapıldı (% 81,5). Lobektomi yapılmasının nedeni, 3 olguda lober bronşa invazyon, 1 olguda ise primer-metastaz tümör ayırımının tam yapılamamasıydı. Lokalizasyonu uygun ve amfizemli akciğere sahip 3 olguda postoperatif olası komplikasyonları önlemek için, lineer stapler kullanılarak wedge rezeksiyon yapıldı. Diğer olgulara da koter yardımı ile metastazektomi yapıldı. Bir olgu (% 2,6) post-op 1 günde kardiak arrest nedeniyle exitus oldu. Üç olguda ise (%7,9) ekspansiyon kusuru ve uzamış hava kaçağı görüldü ve bunların 2’sinde apikal başka bir tüp torakostomi yapılmasına gerek duyuldu. Beş olgu takip dışı kaldı. Altı olgu takiplerinde exitus oldu. Kalan 15 hasta halen takiptedir.

    Kaplan-Meier testine göre takip edilebilen olgularda 1 yıllık sürvi % 88,2 , 3 yıllık sürvi ise % 31,5 olarak hesaplanmıştır. Takip süreleri yetersiz olduğu için 5 yıllık sürvi hesaplanmamıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Birincil malign tümörleri, cerrahi veya radyoterapi ile lokal olarak kontrol etmek mümkün olabilir fakat sistemik metastaz olması durumunda tedavi çok daha zordur. Sistemik metastazlar genelde kemoterapi veya bazı durumlarda radyoterapi ile tedavi edilmeye çalışılır. Sistemik metastaz olması, genelde hastalığın ilerlemiş olduğunu ve hastanın sürvisinin oldukça kısaldığını gösterir, fakat akciğere izole ve rezektabl metastazı olması, sistemik hastalığın ilerlemiş olduğu anlamına gelmez. Akciğer metastazlarının komplet rezeksiyonu ile ortalama % 20-50 civarında 5 yıllık sürvi mümkün olabilir(3,4). Bu nedenle, primer tümörün rezeke edilmiş ve/veya kontrol altında olduğu, başka herhangi bir organda metastazın bulunmadığı, yeterli solunum rezervine sahip olgularda, akciğerdeki metastazların komplet rezeksiyonu ile hastalıksız uzun süreli sürvi ve hatta kür sağlanabilir(5,6).

    Akciğer birçok malignite için en sık rastlanan metastaz bölgesidir. Özellikle sarkomlar ve ürogenital malignite sıklıkla akciğere metastaz yapar.(Resim 2).Metastazektomi sonrası sürvi, primer tümörün histolojisinin yanında metastazın lokalizasyonu, hastalıksız geçen süre, metastaz sayısı, tümör doubling zamanı, komplet rezeksiyonun yapılması, yaş, cinsiyet ve hastanın immunitesi, aldığı diğer tedaviler gibi birçok bir çok etkene bağlı olarak değişebilir. Bu etkenlerden, komplet rezeksiyon yapılmış olması, hastalıksız geçen sürenin uzun olması( 36 aydan uzun) ve metastaz sayısının tek veya az olmasının prognozu iyileştirdiği bildirilmektedir. Bu 3 kriterin sağlandığı olgularda ortalama sürvi 61 ay iken, komplet rezeksiyonun yapılamadığı olgularda 14 aya düşmektedir(2). Doğru sürvi analizleri yapmak için metastazektomi yapılan olguların primer patolojilerine göre sınıflandırılması ve standart tedavi almaları gerekmektedir. Sürvi, akciğere yapılan metastazektomi yanında, başka organ metastazlarının görünüp görünmeyeceği, bunlar için alınan tedavi, primer tümörün farklılaşması(differantiation) gibi birçok etkene de bağlıdır. Bu nedenle ancak çok geniş serilerle sürviyi etkileyen faktörler belirlenebilir. Bizim, farklı primer histolojiye bağlı metastazlardan oluşan serimizde % 31.5 oranında 3 yıllık sürvi hesaplanmıştır. Literatürde bildirilenlerden daha kısa olmakla beraber, bu hastaların sürvilerinin metastazektomi ile uzadığını söyleyebiliriz. Agresif onkolojik ve cerrahi tedavinin eksikliğinin veya tedavideki gecikmelerin bizim serimizdeki daha kısa sürvilerin nedeni olarak açıklanabilir. Morbidite ve mortalitemiz (% 2.6 ve % 7.9>) kabul edilebilir sınırlarda olup literatürle uyumludur(7-10) Sınırlı olgu sayısı ve heterojen bir grup olması nedeniyle, yaş, metastaz sayısı, hastalıksız geçen süre, primer tümörün histolojisi gibi değişkenlerin sürviye olan etkileri hesaplanamamıştır.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Mediastinal invazyon şüphesi nedeniyle MR incelemesi yapılan bir testis karsinomu metastazı olgusu

    Osteojenik sarkomlar ve yumuşak doku sarkomları sıklıkla izole akciğer metastazı yaparlar ve metastazektomi ye daha iyi yanıt verirler(9). Birçok olguda uzun sürviler bildirilmiştir(10). Birçok seride tekrarlayan metastazlar nedeniyle, retorakotomiler bildirilmiş ve agresif metastazektomi önerilmiştir(11,12). Agresif metastazektomi ile yüzde 40 lara varan oranlarda 5 yıllık sürviler bildirilmektedir(13,14). Ülkemizde de Gülhan ve ark. sarkom metastazı nedeniyle operasyon yapılan serilerinde ortalama 24 ay sağkalım bildirmişlerdir(15). Kolon, meme, melanoma gibi diğer primer odaklara bağlı metastazlarda da, metastazektomi ile daha uzun sürvi sağlanabilir(16,17).

    Metastazektomi için farklı rezeksiyon tipleri önerilmekte ve kullanılmaktadır. Wedge rezeksiyon, koter veya neodymium:yitrium-aliminum-garnet (Nd:YAG) lazer ile metastatik nodülün çevre sağlam doku ile çıkarılması en çok tercih edilen yöntemlerdir(8,18,19). Bu yöntem kitlenin ‘doğurtulması’ yöntemi değildir, metastatik kitle tümüyle, akciğer parankiminden de minimal alınarak rezeke edilmelidir. Mümkün olduğunca parankim koruyucu rezeksiyon yapılmaya çalışılmalıdır. Çünkü birçok olguda çoğul metastaz vardır ve nüks olabileceği hatırda tutulmalıdır. Bazı olgularda lobektomi gerekebilir. Nadiren de olsa pnömonektomi (% 3) yapılan seriler bildirilmiştir(20). Mineo ve arkadaşları farklı rezeksiyon tiplerinin (serilerinde pnömonektomi yoktu) sürviyi etkilemediğini bildirmektedirler(21). Bizim serimizde de en sık kullanılan yöntem koter ile sağlam akciğer dokusu ile beraber metastazın rezeksiyonu yöntemidir(% 81). Lobektomi ve wedge rezeksiyon yöntemleri nadiren kullanılmıştır.

    Sarkomaların akciğere metastaz yapmaları durumunda tanı koymak kolaydır fakat meme, kolon, baş-boyun gibi diğer epitelial kanserlerin metastazlarının, primer akciğer kanserinden ayırımı zor olabilir. Multipl veya bilateral nodül varlığı, anamnez ile birlikte değerlendirildiğinde metastaz için tanı koydurucudur fakat tek bir nodül varlığında ayırıcı tanı mümkün olmayabilir. Endobronşial metastazlar, primer bronş kanserlerini taklit edebilir fakat nadirdir. Biber ve arkadaşları 164 akciğer metastazlı serilerinde periferik olmayan 81 olguya fiberoptik bronkoskopi yapmışlar ve ancak 13 ünde(% 16) metastaz tanısı koyabilmişlerdir(22). Özdemir ve arkadaşları 11 olguluk endobronşial metastazlık serilerinde en sık kolon kanseri(adenokanser) olduğunu bildirmişlerdir(23). Primer-metastaz ayırımı yapılamayan olgularda bronkoskopi mutlaka yapılmalı ve histopatolojik tanılar karşılaştırılmalıdır. Bu gibi durumlarda lezyon malign ise lobektomi ile birlikte mediastinal lenf kürajı yapılmalıdır(2). Işık mikroskopisi ile primer tümörün ve akciğerdeki nodülün incelemesi ile metastaz tanısı koymak mümkün olamaz. Elektron mikroskop ve monoklonal antibody incelemeleri ile ayırım yapılabileceği bildirilmiştir(24).

    Primer tümörü tedavi edilmiş hastada rutin çekilen akciğer grafileri ile metastazı saptamak çoğu zaman olasıdır. Genelde düzgün kenarlı, bazen multipl opasiteler olarak görülürler. Akciğer grafisinde metastaz görülen veya şüphelenilen olgular cerrahi öncesi bilgisayarlı tomografi(BT) ile de değerlendirilmelidirler. BT ile 3 mm ye kadar nodülleri izlemek mümkün olabilir. Chang ve arkadaşları, BT ile metastaz tespit edilmiş olguların % 20 sinde , direk grafilerinde lezyonun görülmediğini bildirmektedir(25). BT ile metastazlar ve sayıları saptanamayabilir. Milimetrik boyuttaki nodüller, kalın kesitlerle tarandığında görülmeyebilir. Yüksek rezolüsyonlu tomografi(HRCT) ile alınan kesitlerle 2-3 mm çaplı lezyonlar görülebilmektedir. Serimizdeki 18 olguda BT ile bildirilenden daha fazla sayıda metastaz rezeke edilmiştir(% 47). iki olguda ise BT raporunda bildirilenden daha az sayıda metastaz saptanmıştır(% 5). Bu nedenle torakotomi esnasında tüm akciğerlerin dikkatli bir şekilde ve sistematik olarak palpasyonu yapılmalı, radyolojik olarak gözlenmeyen metastazlar aranmalıdır. Mutsaerts ve arkadaşları bildirdikleri çalışmalarında 17 olguya önce video yardımlı torakoskopik girişimle(VATS) metastazektomi yapmışlar ve daha sonra torakotomiye dönmüşler ve torakotomi ile bu 17 olgunun 5 inde VATS ile tespit edemedikleri metastazları saptamışlardır(26). Bu nedenle özellikle multipl metastazları bulunduğu olgularda torakotominin VATS dan daha faydalı yöntem olacağını düşünüyoruz.

    Sonuç olarak primeri rezeke edilmiş, ve/veya kontrol altında olan, başka bir yerde metastazı saptanmamış olan, solunum fonksiyonları yeterli, akciğer metastazı olan olgularda, metastazektomi ile hastaların sürvileri önemli oranda artmaktadır. BT akciğer metastazlarının tespitinde hassas bir yöntem olmakla beraber, sensitivitesi sınırlıdır ve bu nedenle torakotomi esnasında tüm akciğer dikkatli şekilde palpe edilerek radyolojik olarak görünmeyen metastazlar aranmalıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Putnam JB. Pulmonary Metastases.In: Franco KL, Putnam JB;eds. Advanced Theraphy in Thoracic Surgery. Ontario: BC Decker Company; 1998:117-126

    2) Putnam JB. Secondary Tumors of the Lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB;eds.General Thoracic Surgery. Fifth Edition. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins Company.2000:1555-76

    3) Abecasis N, Cortez F, Bettencourt A et al. Surgical treatment of lung metastases: prognostic factors for long-term survival. J Surg Oncol.1999;72:193-8

    4) Venn GE, Sarin S, Goldsraw P. Survival following pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg.1989;3:105-9

    5) Mc Cormack PM, Burt ME, Bains MS et al. Lung resection for colorectal metastases. 10-year results. Arch Surg.1992 ;127:1403-6

    6) Girard P, Baldeyrou P, Le Chevailer T et al. Surgery for pulmonary metastases. Who are the 10-year survivors? Cancer.1994;74:2791-7

    7) Demircan S, Başoğlu A, Taslak A, Akdağ A O. Akciğer Metastazlarında Cerrahi Tedavi Sonuçları. Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Ortak Kongresi;6-9 Kasım 2000;Kemer, Antalya. Kongre Özet Kitabı,Gelişim Matbaacılık 2000: SB-001

    8) Özcan K, Ahıskalı R, Yıldızeli B ve ark. Pulmoner metastazektomi yapılan 20 olgunun sunumu. Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi;9-13 Nisan 2000; Belek,Antalya. Bildiri özet kitabı S.30

    9) Goorin AM, Shuster JJ, Baker A. et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma: results from the multi-institutional osteosarcoma study. J Clin Oncol.1991;9:600-5

    10) Meyer WH, Schell MJ, Kumar AP. et al. Thoracotomy for pulmonary metastatic osteosarcoma. An analysis of prognostic indicators for survival. Cancer. 1987; 59:374-9

    11) Ueda T, Uchida A, Kodama K et al. Agressive pulmonary metastasectomy for soft tissue sarcomas. Cancer 1993 ;72:1919-25

    12) Saltzman DA, Snyder CL, Ferrel KL et al. Agressive metastasectomy for pulmonic sarcomatous mertastases: a follow-up study. Am J Surg. 1993;166:543-7

    13) Snyder CL, Saltzman DA, Ferrel KL. et al. A new approach to the resection of pulmonary osteosarcoma metastases. Results of agressive metastasectomy. Clin Ortop. 1991; 270:247-53

    14) Belli L, Scholl S, Livartowski A. et al. Resection of pulmonary metastases in osteosarcoma. A retrospective analysis of 44 patients. Cancer.1989; 63:2546-50

    15) Gülhan E, Özdülger A, Topçu S ve ark. Sarkomlarda Pulmoner Metastazektomi. Toraks Derneği 1. yıllık kongresi bildiri özet kitabı;6-10 Mayıs 1996, Nevşehir. Kemal Matbaası A.fi.Adana; 1996:30

    16) Robinson BJ, Rice TW, Strong SA. Et al. Is resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer? J Thorac Cardiovasc Surg.1999; 117:66-75

    17) Friedel G, Linder A, Toomes H. The significance of prognostic factors for the resection of pulmonary metastases of breast cancer. Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 42:71-5

    18) Kodama K, Doi O, Higashiyama M et al. Surgical management of lung metastases. Usefulness of resection with the neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser with median sternotomy. J Thorac cardiovasc Surg. 1991;101:901-8

    19) Mineo TC, Ambrogi V, Pompeo E et al. The value of the Nd:YAG laser for the surgery of lung metastases in a randomized trial. Chest. 1998; 113:1402-7

    20) Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? Ann Thorac Surg. 1999;68:1039-43

    21) Mineo TC, Ambrogi V, Tonini G et al. Pulmonary metastasectomy: Might the type of resection affect survival? J Surg Oncol. 2001;76:47-52

    22) Biber Ç, Bilen S, Yılmaz Ü ve ark. Metastatik Akciğer kanserinin Değerlendirilmesinde Fiberoptik Bronkoskopinin Yeri. Solunum Hastalıkları.1997;8:261-266.

    23) Özdemir T, Geçkin E, Öğüş C. Endobronşial Metastatik Kanserler. Toraks Derneği ikinci Kongresi Bildiri Özet Kitabı;6-10 Mayıs 1998; Antalya. S.78

    24) Nomori H, Hiroshi S, Noguchi M et al. Tumor cell heterogeneity and subpopulation with metastatic ability in differantiated adenocarcinoma of the lung. Histologic and cytoflureometric DNA analyses. Chest.1991;99:934-40

    25) Chang AE, Schaner EG, Conkle DM Et al. Evaluation of compted tomography in the detection of pulmonary metastases: a prospective study. Cancer. 1979;43:913-6

    26) Mutsaerts EL, Zoetmulder FA, Merjaer S et al. Outcome of thoracoscopic pulmonary metastasectomy evaluated by confirmatory thoracoscopy. Ann Thor Surg. 2001;72;230-3

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar