[ Türk Toraks Dergisi ]
Türk Toraks Dergisi
August 2004, Cilt 5, Sayı 2, Sayfa(lar) 120-123
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tümör Lizis Sendromu
Semra Bilaçeroğlu1, Naime Taşdöğen1, Hamide Aydoğan1, Emel Çelikten1, Ali Veral2
1İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir
2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD, İzmir
Summary
Tümör lizis sendromu, küçük hücreli dışı akciğer kanserinde oldukça nadir görülen ve mortalitesi yüksek olan bir komplikasyondur. Evre 3B küçük hücreli dışı akciğer karsinomu tanısı alan 62 yaşındaki bir erkek olguda, ilk kür sisplatin-gemsitabin kemoterapisinin sekizinci gün uygulamasından 48 saat sonra metabolik asidoz, hiperürisemi, hiperkalemi, hipokalsemi, üremi ve serum kreatinin yüksekliği ile tanımlanan akut böbrek yetmezliği tablosu gelişmiştir. Bu tablo için gerekli tedavi verilen olgu, klinik olarak ve laboratuvar değerleri açısından bir hafta içinde düzelmesine rağmen, 1 ay sonra akut gelişen dispne ile yaşamını kaybetmiştir. Kemoterapi başlanmasından sonraki 20. günde akciğerdeki primer tümörde radyolojik olarak çok belirgin ve hızlı küçülme saptanması nedeni ile bu metabolik tablo, tümör lizis sendromu ile uyumlu bulunmuştur. Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda nadir de olsa tümör lizis sendromunun gelişebileceği düşünülerek, kemoterapi öncesi risk faktörleri araştırılmalı ve optimum hidrasyon sağlanmalıdır.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Introduction
    Tümör lizis sendromu (TLS), tümör hücrelerinin ani ölümüne bağlı olarak intraselüler iyonların hızla kana yayılmasına bağlı olarak gelişen, daha çok hematolojik malignite ve lenfomaların tedavisinden sonra oluşan ciddi bir metabolik metabolik komplikasyondur. Bu sendrom, hızla gelişen hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve daha sonra hipokalsemi ve akut renal yetmezlikle karakterizedir 1,2. Bu tabloya bazen hiperglisemi de eşlik edebilir 3. Tüm solid tümörlerdeki insidansı bile oldukça seyrek olarak bildirilen TLS, kemo- ve radyosensitivitesi çok daha yüksek olan KHAK’de, KHDAK’dekine oranla daha fazla olguda bildirilmiştir 4-6. KHDAK’de TLS, parmakla sayılabilecek denli az olguda bildirilmiştir. Morbidite ile mortalitesinin yüksek olması nedeniyle, olgumuzu sunmayı uygun bulduk.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Case Presentation
    İki aydır göğüs ağrısı ve kilo kaybı yakınmaları olan 62 yaşındaki erkek hasta, akciğer grafisinde lezyon saptanması üzerine ileri tetkik ve tedavi amacı ile hastanemize yatırıldı. Özgeçmişinde 2 yıldır tedavi ile regüle hipertansiyon ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı vardı. Otuz beş paket-yıl sigara alışkanlık öyküsü tanımlıyordu. Soy geçmişinde özellik yoktu.

    Fizik muayenede: TA: 160/100 mmHg, solunum sistemi muayenesinde dinlemekle bilateral seyrek ekspiratuar ronküsler duyuldu; diğer sistem incelemelerinde patolojik bulgu saptanmadı.

    Postero-anterior akciğer grafisinde, kardiyotorasik indeks artmış; üst mediasten, sağ paratrakeal bölgede daha belirgin olarak genişlemiş, trakea sağa deviye, sol hiler bölgede 4x4 cm çapında sınırları akciğer parankiminden net ayırt edilemeyen, lobüle sınırlı ve spiküler uzantılar gösteren homojen dansite artımı izlendi (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT), sol hilusta sol ana pulmoner arter hiler kesimine, sol üst ve alt lob bronş ve arterinin başlangıç kesimlerine invaze kitle; sol üst lobda linguler segmentte atelektazi; her iki üst lob parankiminde sentrilobüler amfizem alanları, mediastende tiroid sol lobda trakeayı sağa doğru iten kalsifiye nodüler büyüme; aortikopulmoner pencerede 1 cm’den büyük lenfadenopatiler (LAP); prekarinal, subkarinal ve sağ hiler küçük lenf nodları izlendi (Resim 2).


    Click Here to Zoom
    Resim 1: Kemoterapi öncesindeki akciğer grafisinde sol hiler 4x4 cm çapında kitle lezyonu.


    Click Here to Zoom
    Resim 2: Kemoterapi öncesindeki toraks BT’sinde sol hiler kitlenin, sol ana pulmoner artere invazyonunu gösteren mediastinal kesit

    Laboratuvar bulgularında sedimantasyon 64 mm/sa, hemogram ve açlık kan şekeri (AKŞ), BUN, kreatinin, ürik asit, LDH de dahil olmak üzere tüm rutin biyokimya değerleri, kan gazı normal sınırlarda bulundu. Solunum fonksiyon testlerinde FEV1/FVC %77 olarak saptandı.

    Bronkoskopide, trakeanın üst bölümde sola deviye olduğu, sol üst lob bronşunun vejetan kitle ile tam tıkalı ve sol alt lob bronşunun submukozal infiltrasyonlar ile daraldığı izlendi. Vegetan kitleden alınan endobronşiyal biyopsinin patolojik incelemesi, “küçük hücreli dışı karsinom” olarak bildirildi.

    Dört yıl önce çekilmiş toraks bilgisayarlı tomografisinde trakeaya bası yapan intratorasik guatrın, son toraks BT’si ile karşılaştırıldığında, stabil olduğu izlendi, yapılan tiroid incelemelerinde ötiroidi ve nodüler büyüme saptandı. Performans statusu ECOG 1 olan ve uzak metastaz saptanmayan olgu, T4N2M0 (Evre 3B) olarak değerlendirildi ve sisplatingemsitabin kemoterapisi planlandı.

    Birinci gün sisplatin (65 mg/m2) ve gemsitabin (1000 mg/m2) uygulandı. Hasta klinik olarak tedaviyi iyi tolere etti, hemogram değerleri normal sınırlarda seyretti. 8. gün gemsitabin (1000 mg/m2) tekrarlandı ve yaklaşık 48 saat sonra, hastada hiperpne, uykuya eğilim gelişti ve genel durumu bozuldu. TA: 130/80 mmHg, nabız: 88/dak, ateş 37.5° C olarak saptanan olguda AKŞ: 89 mg/dl, BUN: 204 mg/dl, kreatinin: 19.7 mg/dl, ürik asit: 12.7 mg/dl, LDH: 1290 IU/l Na: 144 mmol/l, K: 9.54 mmol/l, Cl: 112 mmol/l, Ca: 7.6 mg/dl ve hemogram değerleri normal sınırlarda, 2 lt/dak O2 tedavisi altında alınan kan gazında: pH: 7.23, pO2: 75 mmHg, pCO2: 9 mmHg, HCO3: 3.8 mmol/lt, sat. O2: %94.7 olduğu görüldü. Yapılan acil nefroloji konsültasyonunda; olgu akut böbrek yetmezliği olarak değerlendirildi ve agresif hidrasyon ile birlikte sodyum bikarbonat, kalsiyum glukonat, diüretik tedavisi başlatıldı.

    İzlemlerinde aldığı-çıkardığı sıvı dengesi iyi olan, oligüri gelişmeyen hastanın klinik durumunda ve laboratuvar değerlerinde bir hafta sonra belirgin düzelme izlendi. Yapılan 8. gün kemoterapisinden 10 gün sonra çekilen akciğer grafisinde sol hiler kitlenin belirgin olarak küçüldüğü izlendi (Resim 3); toraks BT’sinde de bu bulguya ek olarak, aortikopulmoner penceredeki LAP’lerde de belirgin küçülme ve sol plevral effüzyon izlendi (Resim 4). Bu tablo, TLS olarak değerlendirildi. Özellikle KHDAK’de çok daha nadir görülmesi nedeni ile, tümörün KHAK olmadığını kanıtlamak amacıyla yapılan immünohistoflimik incelemede, nöroendokrin kökenli bir tümör olmadığı görüldü.


    Click Here to Zoom
    Resim 3:Sekizinci gün kemoterapisinden 10 gün sonraki akciğer grafisinde sol hiler kitlenin önemli ölçüde küçüldüğü izleniyor.

    Resim 4: Sekizinci gün kemoterapisinden 10 gün sonraki toraks BT’sinde sol hiler kitledeki küçülmeyi ve yeni oluşan sol plevral effüzyonu gösteren mediastinal kesit

    Akut renal yetmezlik gelişmesinden 15 gün sonra hemogram, tüm rutin biyokimyasal tetkikleri ve kan gazı normal sı- nırlar içindeydi. Semptomatik tedavisi devam eden, klinik olarak belirgin düzelme izlenen hasta 1. kür kemoterapi uygulanması ndan yaklaşık 1 ay sonra ani gelişen dispne ve takip eden kardiyopulmoner arrest ile yaşamını kaybetti.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    KHDAK tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık %70’ini oluşturur. Bu hastaların %60’ı ilk tanı aldığında yaygın hastalı k bulgularına sahip olduğundan, az sayıda hastada cerrahi yaklaşıma uygun lokalize hastalık saptanır. Ek olarak, lokalize hastalığı olanlarda bile yaygın hastalık gelişme olasılığı yüksek olduğundan sistemik kemoterapi, tedavinin önemli bir bölümünü oluşturur. Ancak, KHDAK’de kemoterapi ve/veya radyoterapi ile nadir olarak, hızlı ve tam veya tama yakın yanıt alınabilmektedir 4.

    TLS, hızlı proliferasyon gösteren ve tedaviye duyarlı malignitelerde, bazen spontan ama genellikle antineoplastik tedaviye bağlı olarak gelişen ciddi bir komplikasyondur. Solid tümörlerde görülme insidansı seyrektir. Kalemkerian ve arkadaşları, l996’da yaptıkları MEDLINE incelemesinde, TLS gelişen 25 solid tümörlü olgu saptadıklarını bildirmişlerdir. Bunlar arasında, kendilerinin bir olgusu da dahil olmak üzere, toplam 5 akciğer kanserli olgunun tümü KHAK’dir [5]. KHAK, KHDAK’ye göre daha kemo- ve radyosensitif bir tümördür 4,6. Yaptığımız araştırmalara dayanarak ve bildiğimiz kadarıyla, ülkemizden bildirilmiş TLS olgusu ya da ilgili bir çalışma yoktur.

    Yaptığımız MEDLINE incelemesine göre olgumuz tümör lizis sendromu gelişen üçüncü KHDAK olgusudur. İlk kez 1998’de Persons ve arkadaşları, evre IV KHDAK olgusunda irinotekan ve sisplatin tedavisinden sonra TLS ve akut böbrek yetmezliği geliştiğini bildirmişlerdir 7. İkinci olgu, 2000’de Feld ve arkadaşlarının bildirdiği akut spontan TLS gelişen bir metastatik akciğer adenokarsinomu olgusudur 8. Olgumuz nonrezektabl olması nedeni ile, opere edilemediğinden tümör dokusu tümüyle patolojik incelemeye alınamamıştır. Tanıya yönelik endobronşiyal biyopsi örneği, kesin olarak KHDAK olarak bildirilmiş olmasına rağmen, literatürde de belirtildiği gibi, akciğer kanserlerinde küçük biyopsi örnekleri ile cerrahi olarak çıkarılan materyaller karşılaştırıldığında, tümör tipi farklılık gösterebilirken 7, bazı olgularda da küçük hücreli ve küçük hücreli dışı komponentler mikst olarak bulunabilmektedir 9. Sunulan olgunun KHAK olmadığını doğrulamak için yapılan immünohistoflimik incelemede, nöroendokrin kökenli olmadığı gösterilmiştir. Ancak, tümör dokusunun tümü değerlendirilmeden, bu tümörün küçük hücreli komponenti içermediğini kesin olarak söyleyebilmek mümkün değildir.

    TLS gelişen solid tümörlü olguların yaklaşık tümünde, tipik bulgulardan akut böbrek yetmezliği ve hiperürisemi, %75’inden fazlasında ise hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve artmış LDH yüksekliği izlenmiştir. Ayrıca, olguların hemen hemen hepsinde ciddi metabolik asidoz geliştiği belirtilmiştir 5,10. Sisplatin-gemsitabin kemoterapisi almakta olan olgumuzda, 8. gün gemsitabin uygulamasından 2 gün sonra gelişen metabolik asidoz, hiperürisemi, hiperkalemi, hipokalsemi ve akut böbrek yetmezliği TLS ile uyumlu olarak değerlendirildi. Ayrıca, TLS tablosunun gelişmesinden 8 gün sonra, sol hilustaki kitle ve mediastinal LAP’lerde radyolojik olarak belirgin küçülme saptanması, TLS’yi desteklemektedir. Etiyolojisi aydınlatılmamış olmasına rağmen, kemoterapi sonrasında ortaya çıkan sol plevral effüzyonun da, TLS ve akut renal yetmezlikle ilişkili olduğunu düşünüyoruz.

    TLS’nin tedaviye daha yavaş yanıt veren tümörlerde ortaya çıkmasını açıklamak daha güç olmakla birlikte, tedavi öncesi risk faktörleri araştırıldığında, olguların çoğunda tümör hücrelerindeki “turnover” artışını destekleyen serum LDH ve ürik asit yükseklikleri saptanmıştır. Bu olgularda, tedavinin eklenmesi ile metabolik homeoastazisin bozulduğu düşünülmüştür 5,8,10. Kalemkerian ve arkadaşlarının yukarıda söz edilen derlemelerinde tedavi öncesinde %50 oranında azotemi, %94 LDH yüksekliği, %68 hiperürisemi varlığı belirlenmiştir 5. Olgumuzda 1. gün kemoterapi öncesi BUN, kreatinin, LDH ve ürik asit değerlerinin normal sınırlarda bulunması, artmış hücre “turnover” hipotezi ile uyumlu değildir. Sekizinci gün kemoterapiden sonra ortaya çıkan akut böbrek yetmezliği tablosunun ve metabolik değişikliklerin kemoterapötik ajanlara, özellikle de nefrotoksisitesi iyi bilinen sisplatine bağlı olduğu düşünülebilir. Ancak bu düşünce, 8. gün öncesinde biyokimyasal incelemeleri tekrarlamamış olmamıza rağmen, akut böbrek yetmezliğine eşlik eden hızlı ve belirgin radyolojik yanıtı açıklayamaz. Bununla birlikte, maligniteli hastalarda gelişebilecek dehidratasyonun ve antitümör tedavide kullanılan nefrotoksik ajanların, TLS’deki akut böbrek yetmezliğine katkıda bulunabileceği göz önüne alınmalıdır 8.

    TLS, profilaktik tedavisi olmayan, mortalitesi yüksek bir komplikasyon olmasına rağmen 1,2,8, sunulan olguda etkin hidrasyon, uygun alkali ve elektrolit tedavisinin yanı sıra yakın izlem ile 7. günde klinik durum ve laboratuvar değerlerinde belirgin düzelme izlendi. Ancak, laboratuvar bulguları ve kan gazı değerleri normal sınırlarda seyreden hasta, 1 ay sonra ani gelişen kardiyopulmoner arrest ile yaşamını kaybetti. Otopsi yapılmamış olmasına rağmen, ölüm nedeni, hızlı “turnover”a bağlı tümör embolisi olabilir. KHDAK’de TLS bildirilen, olgumuz dışındaki iki olgudan biri bu tablo ile yaşamını yitirmiştir 7,8.

    Sonuç olarak özellikle son yıllarda geliştirilen etkin kemoterapötikler ile tedavi sırasında, KHDAK’li olgularda da TLS’nin ortaya çıkabileceği göz önüne alınarak, kemoterapi öncesi TLS için risk faktörleri araştırılmalı, kemoterapi sırasında optimum hidrasyonun sağlanması üzerinde önemle durulmalıdır.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Kallab AM, Jillella AP. Tumor lysis syndrome in small-cell lung cancer. Med Oncol 2001;18:149-51.

    2) Flombaum CD. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000;27:322-34.

    3) Bubala H, Sonta-Jakimczyk D, Kalmuk A, Janik-Moszant A. Tumor lysis syndrome in the course of neoplastic disease of hematopoetic system in children. Wiad Lek 1998;51 Supp l 4:304-8.

    4) Treat J. Treatment of non-small-cell lung cancer: chemotherapy. In: Fishman AP; ed. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York: Mc Graw-Hill Book Company 1998;1797.

    5) Kalemkerian GP, Darwish B, Varterasian ML. Tumor lysis syndrome in small cell carcinoma and other solid tumors. Am J Med 1997;103:363-7.

    6) Hussein AM, Feun LG. Tumor lysis syndrome after induction chemotherapy in small-cell lung carcinoma. Am J Clin Oncol 1990;13:10-3.

    7) Persons DA, Garst J, Vollmer R, Crawford J. Tumor lysis syndrome and acute renal failure after treatment of non-small- cell lung carcinoma with combination irinotecan and cisplatin. Am J Clin Oncol 1998; 21:426-9.

    8) Feld J, Mehta H, Burkes RL. Acute spontaneous tumor lysis syndrome in adenocarcinoma of the lung: a case report. Am J Clin Oncol 2000;23:491-3.

    9) Sewani HH, Rabatin JT. Acute tumor lysis syndrome in a patient with mixed small cell and nonsmall cell tumor. Mayo Clin Proc 2002;77:722-8.

    10) Yarpuzlu AA. A review of clinical and laboratory findings and treatment of tumor lysis syndrome. Clin Chim Acta 2003;333:13-8.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References