[ Türk Toraks Dergisi ]

Türk Toraks Dergisi
Türk Toraks Dergisi
September 2009, Cilt 10, Sayı 2, Sayfa(lar)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ ERİŞKİNLERDE GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
Özlem Özdemir Kumbasar (Başkan), Şule Akçay, Murat Akova, Alpay Azap, Aysel Çelikbaş, Levent Tabak, Ayşe Yüce, Ayşin Zeytinoğlu
Introduction
Son yıllarda bağışıklığı baskılanmış hastaların (BBH) sayısı çok artmıştır. Bu hasta grubu içinde kemoterapi alan solid tümörü ya da hematolojik malignitesi olan olgular; organ nakli alıcıları; benign hastalıklar için kortikosteroid, immünmodülatörler veya kemoterapötik ajan kullananlar; doğumsal ve edinsel olarak (HIV infeksiyonu gibi) bağışıklığı baskılanmış olan olgular sayılabilir 1,2.

Akciğer komplikasyonları bağışıklığı baskılanmış olgular için çok önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Sık görülen ve yaşamı tehdit eden bu sorunların erken tanı ve tedavisi gerekir. Ancak bu hasta grubunda tanı güçlükleri yaşanmaktadır 3-7. Bu hasta grubunda tanı güçlüklerinin nedenleri 3,8:

- klinik ve laboratuvar bulguların silik olması, özgül olmaması, geç olarak ortaya çıkması;
- infeksiyöz ve infeksiyon dışı nedenlerin birlikte görülebilmesi;
- birden fazla infeksiyon etkeninin birlikte bulunabilmesi;
- klinik örneklerin alınabilmesi için invazif işlemlerin gerekmesi ancak hastaların genel durumu ve altta yatan hastalığın bu tür tanısal girişimlere izin vermemesidir.

Bu hasta grubunda mortalite oranı altta yatan hastalığa, gelişen komplikasyonun türüne ve infeksiyonlarda infeksiyon etkenine göre değişmekle birlikte çok yüksektir. Örneğin kemik iliği nakli alıcılarında mekanik ventilatör desteği gerektiren akciğer infiltrasyonu varlığında mortalite oranı %90’ları geçmektedir 3-7.

Altta yatan hastalığın ciddiyeti ve tanı koymadaki güçlükler nedeni ile bu hastalara erken ampirik tedavi başlanması gerekmektedir 5,9,10. İnfeksiyon etkenlerinin ve infeksiyon dışı nedenlerin çeşitliliği bu olgularda ampirik tedavi belirlenmesini güçleştirmekte ve multidisipliner yaklaşımı gerekli kılmaktadır. Hastalarda akciğer problemi ortaya çıktığı zaman hastayı izleyen birincil hekime ek olarak göğüs hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, radyoloji, mikrobiyoloji, patoloji, göğüs cerrahisi ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan bir ekibin ortak çabası gerekmektedir. Bu birlikteliğin, sorunun ilk başladığı noktadan sonlanana dek sürdürülmesine özen gösterilmelidir.

İnfeksiyon Nedenleri:
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda görülen akciğer infeksiyonu etkenleri, konaktaki savunma defektinin türüne göre değişmektedir. Diğer yandan, pek çok olguda bu savunma defektlerinin birkaçının bir arada bulunabileceği unutulmamalıdır (Tablo 1) 6,7,11.


Click Here to Zoom
Tablo 1: Farklı bağışıklık yetmezliklerinde sık görülen etken mikroorganizmalar

Bakteriler: BBH’da hastane kökenli infeksiyon etkenleri olarak Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter başta olmak üzere Gram negatif basiller, kalıcı intravenöz kateteri olanlarda ise Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklar görülmektedir 5,6,9. Toplum kökenli pnömoni etkenleri sağlıklı birey ve BBH’da benzerdir. Bu etkenlerın % 85’i S. pneumonia, H.influenzae, Moraxella catarhralis iken % 15’i atipik etkenler olan Legionella spp ve Chlamydia pneumoniae’dır 12,13. Son yıllarda nötropenik konağın infeksiyonlarında yeni ajanlar da izole edilmeye başlanmıştır. Bunlara örnek olarak Rhodococcus equi, Stenotrophomonas maltophila verilebilir 14.

BBH’da mikobakterilerle apikal tutuluşlu tipik tüberküloz formları oluşabileceği gibi, atipik radyografik bulguları olan ya da miliyer patternli olguların da olabileceği akılda tutulmalıdır. Atipik, akciğer dışı ve yaygın formlar daha çok bağışıklık baskılanmasının yoğun olduğu olgularda görülmektedir. Gelişmekte olan diğer ülkelerde olduğu gibi, tüberkülozun endemik olduğu ülkemizde de, aksi kanıtlanana dek, bu hasta grubunda atipik mikobakterilerden çok, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonları öncelikle düşünülmelidir 15,16.

Nocardia infeksiyonları solid organ nakli alıcılarında ve uzun süreli steroid kullananlarda görülebilir; sıklıkla, kaviteleşebilen, multipl nodüler infiltratlara neden olur 2,16,17.

Mantarlar: En önemli mantar pnömonisi etkenleri Aspergillus spp.,Candida spp., Cryptococcus neoformans ve Mucor spp. dır. İzole, primer Candida pnömonisi nadirdir, genellikle yaygın kandidiyaz seyri sırasında görülür, kandida pnömonisi tanısı için doku invazyonunun gösterilmesi gerekir. Kriptokok özellikle CD4+ hücre sayısı <100 olan HIV pozitif ve ağır T hücre disfonksiyonu olan hastalarda sorun olur. Mucor spp.’ ye bağlı pnömoni daha nadirdir. Özellikle yüksek riskli hastalarda (hematolojik maligniteli, allogeneik hematopoetik kök hücre alıcıları, akciğer nakli alıcıları ve derin nötropenik olgular) en önemli mantar pnömonisi nedeni Aspergillus’tur. Bu olgularda yüksek mortalite ve invazif girişimlerin güçlüğü nedeniyle, doku invazyonu gösterilmese bile, solunum sekresyonlarında Aspergillus saptanması tedavi endikasyonu olarak kabul edilebilir; buna karşılık, Aspergillus saptanmaması tanıyı reddettirmez 18-21. İnvazif pulmoner aspergillozlu olguların 1/3’ünde solunum semptomları radyolojik bulgulardan sonra çıkabilir 18.

Pneumocystis: Her memeli konak özgül bir Pneumocystis türü ile infekte olur. İnsanda hastalık yapan tür artık Pneumocystis jirovecii olarak adlandırılmaktadır. Etkenin adının P. jirovecii olarak değiştirilmiş olmasına karşın, bu etkene bağlı pnömoniler PCP olarak kısaltılmaktadır 22. PCP sıklıkla iki taraflı difüz interstisyel infiltratlarla seyretmektedir. PCP açısından özellikle risk altında olanlar CD4 sayısı <200 olan HIV pozitif hastalar, sitomegalovirüs (CMV) hastalığı olan transplant alıcıları ve ağır T hücre defekti olan diğer hastalardır. Hematolojik maligniteli veya yüksek doz steroid alan kanserli hastalar da risk altındadır. Son yıllarda yaygın olarak uygulanan kotrimoksazol profilaksisi ile bu infeksiyonun sıklığı belirgin olarak azalmıştır 2,7,9,23,24. PCP’de normal akciğer grafisi veya spontan pnömotoraks riskinin arttığı kistik formlar, parankimal konsolidasyon, kitle lezyonları, multiple nodüller, plevra sıvısı ve lenf nodu büyümesi gibi farklı radyolojik görünümler de olabilir 23.

Virüsler: Hücresel bağışıklığın baskılanması durumunda, özellikle transplant alıcılarında virüs pnömonisinin en önemli nedeni CMVdir. CMV infeksiyonu genel populasyonda çok sıktır (%80-90). CMV için preemptif tedavi yaklaşımının uygulanması ile CMV pnömonisi sıklığı azalmıştır. Ancak ciddi hastalık tablolarına yol açabilir ve immünmodülatör virüs olduğu için diğer patojenlerle ( P. jirovecii, enterik Gram negatif basiller vb) birlikte bulunabilir. CMV infeksiyonu primer ya da latent infeksiyonun reaktivasyonu şeklinde gelişir. Primer infeksiyonun daha ciddi klinik tablolara yol açtığı bildirilmekle birlikte, ülkemizde alıcı ve vericilerdeki yüksek seroprevalans (%90) nedeniyle, sıklıkla (% 33-81) reaktivasyon / reinfeksiyon görülmektedir 3,5,9,25.

Son yıllarda bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda görülen pnömoni etkenleri arasında toplum kökenli virüs pnömonisi etkenlerinin rolü ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Bazı çalışmalarda bakteri ile birlikte görülen virüs infeksiyonları da katıldığında, virüsler hastaların yaklaşık %25’inde saptanmıştır 26. Üst solunum yolu etkeni rinovirüs, son yıllarda bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni etkeni olarak tanımlanmıştır 27,28. Rinovirüs başta olmak üzere, bu hasta grubunda influenza A ve B, parainfluenza virüs 1-3, adenovirüs, respiratuvar sinsitial virüs ve herpes simpleks virüs pnömoni etkenleri olarak saptanmaktadır 26.

İnfeksiyon Dışı Nedenler:
İnfeksiyon dışı nedenler de infeksiyonlara benzer tablolara yol açabilir. Ayrıca, infeksiyonlar ve infeksiyon dışı süreçler bir arada bulunabilir ya da infeksiyon etkenleri bazı infeksiyon dışı süreçleri tetikleyebilir. Akciğer sorunu altta yatan hastalığın (lösemi, lenfoma, bağ dokusu hastalığı) akciğer tutulumu olabileceği gibi, bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların veya radyoterapinin komplikasyonu olarak da gelişebilir.

Hem volüm yüküne hem de kardiyotoksisiteye neden olan ajanların etkisine bağlı olarak hidrostatik basınç artışı ile veya değişik zedelenmelerin yol açtığı kapiller geçirgenlik artışı ile akciğer ödemi oluşabilir 3.

Kanser kemoterapisinde kullanılan ilaçlara bağlı akciğer reaksiyonları önemli sorunlar oluşturabilmektedir. Bu tablolar zaman zaman çok ağır olabilir ve hızla ölüme götürebilir. İlaca bağlı akciğer hastalığı tanısı için evrensel kriterler, tanıyı kanıtlayacak tek bir test veya doku biyopsisi yoktur. Benzer tabloyu oluşturabilecek diğer nedenlerin dikkatle araştırılması ve dışlanması gereklidir. Tablo akut ya da sinsi başlangıçlı olabilir. İlaca bağlı akciğer hastalığında ateş sıktır, genellikle titreme görülmez. Dispne, kuru öksürük olur. Klinik belirtiler ilacın alınmasından haftalar-yıllar sonra ortaya çıkabilir 29. Radyoterapi uygulanması hem akut pnömoni tablosuna hem de akciğer fibrozuna yol açabilir 3.

Bronşiyolitis Obliterans Organize Pnömoni (BOOP) hematopoietik kök hücre nakli sonrasında, akut myelomonositik lösemi, akut lenfoblastik lösemi, kronik myelomonositik lösemi, myelodisplastik sendrom, göğse radyoterapi uygulanan veya uygulanmayan değişik kanserlerde gelişebilir; pek çok ilaç BOOP paterninde toksisite oluşturabilir. Klinikte ateş, öksürük, ilerleyici nefes darlığı, iştahsızlık, halsizlik görülür. Radyolojide iki taraflı infiltratlar ve solunum fonksiyon testlerinde restriktif defekt saptanır. BOOP terimi bronşiyolitis obliterans (BO) ile karışabildiği için son yıllarda ‘organize pnömoni’ terimi de kullanılmaktadır 30.

Akciğer/kalp-akciğer nakli alıcılarında ve kemik iliği naklinden sonra kronik ‘graft versus host hastalığı’ (GVHH) varlığında, irreversibil küçük havayolu obstrüksiyonu ile giden bronşiolitis obliterans gelişebilir; bu tablo ciddi bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bronşiyolitis obliteranslı olgularda sık tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonları sorun oluşturabilir. Pnömotoraks gelişebilir 16,31-34.

HIV infeksiyonlarının yanı sıra uzun süreli bağışıklık baskılayıcı tedavi alan olgularda da Kaposi sarkomu ve akciğer tutulumu olabilir. Ülkemizde ve Ortadoğu ülkelerindeki böbrek nakli alıcılarında en sık rastlanan nakil sonrası tümör Kaposi sarkomudur 35. Deri lezyonları, hemorajik nitelikte plevra sıvısı ve bronkospide bronş ağacı dallanma bölgelerinde mukozadan kabarık, vişne kırmızısı lezyonlar görülebilir. Bronkoskopide biyopsi alınması sırasında masif hemoraji gelişme riski vardır. BAL’da HHV8 in gösterilesiyle de tanı konabilir 36.

Ani başlangıçlı nefes darlığı, öksürük, ateş, hipoksemi ve akciğer radyografisinde iki taraflı, santral bölgelerde daha belirgin olan interstisyel ve alveoler infiltratlarla ortaya çıkan difüz alveolar kanama (DAK), klinik ve radyolojik olarak infeksiyona benzer. Alveol içi kanama olmasına karşın hemoptizi görülmeyebilir. Tanıda BAL çok yardımcıdır. BAL örneklerinin giderek daha kanlı gelmesi ve BAL’da hemosiderin yüklü makrofaj oranının %20 veya daha fazla olması DAK tanısı koydurur. BAL’ın sitolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri ile infeksiyonlar dışlanmalıdır. Mortalite oranı yüksektir 3,16,31,33.

TANI KLİNİK YAKLAŞIM
Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer sorunlarına hızla tanı koymak ve tedavi başlamak gereklidir. Ancak ayırıcı tanı listesi çok geniştir ve kesin tanı için ileri incelemeler gerekebilir. Öte yandan bu hastalar ileri incelemelere dayanamayacak veya bunların sonucunu bekleyemeyecek durumda olabilir. Bu nedenle çoğu zaman ampirik tedavi başlamak gerekmektedir. Ampirik tedavi başlarken klinik ve radyolojik ipuçlarından yararlanılmalıdır. Öncelikle bağışıklık yetmezliğinin türü belirlenmelidir.

Bağışıklık Baskılanmasının Türü:
Bağışıklık sisteminin 3 bileşeninden (nötrofiller, hücresel bağışıklık, salgısal bağışıklık) herhangi birinde sorun olduğunda infeksiyon olasılığı artar ve bağışıklık baskılanmasının türüne göre olası etkenler değişir (Tablo 1) 5,7,11,12.

Nötropenik Olgular:
Nötropeni, nötrofil sayısının 500/mm3’ün (0.5 x 109/L); derin nötropeni ise 100/mm3’ün (1.0 x 109/L) altında olması şeklinde tanımlanır. Buna ek olarak nötrofil sayısı 500-1000 arasında olan, ancak bu sayının 48 saat içinde 500 ün altına düşmesinin beklendiği olgular da nötropenik olarak değerlendirilir. Bu grupta etken ve prognozun belirlenmesinde nötropeninin süresi ve derinliği önem taşır. Örneğin nötropeni süresi uzadıkça ve nötropenin derinliği arttıkça mantar infeksiyonu olasılığı artar. Febril nötropeni, nötrepenik bir hastada ateşin bir kere 38.3 °C’nin üzerine çıkması ya da bir saat süreyle 38°C’ ya da üzerinde ateş olması olarak tanımlanır 5,12,14. Bu olgularda en sık rastlanan etkenler Gram negatif bakteriler ( Pseudomonas aeuroginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli gibi), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, viridans streptokoklar ve Aspergillus’tur . Ancak son yıllarda bu olgu grubunda eskiden daha az bildirilen Gram negatif (örneğin Stenotrophomonas maltophila) ve Gram pozitif (örneğin Rhodococcus equi ) patojenlerin ve CMV’nin de pnömoniye neden olduğu bilinmektedir. Nötropenik hastalarda sık pnömoni yapan ve yaşamı tehdit eden etkenler arasında Aspergillus başta olmak üzere mantarlar da vardır 5,9,11,14,23,37.

Hücresel İmmün Yetmezlikli Olgular:
T lenfosit fonksiyon bozukluğu olan bu olgu grubunda virüsler, PCP, mantar infeksiyonları, bakteriyel pnömoniler ( Legionella, Nocardia, mikobakteriler) ve paraziter infeksiyonlar görülebilir 5,7,11,12.

Humoral İmmün Yetmezlikli Olgular:
B lenfosit fonksiyon bozukluğu olan olgularda ve fonksiyonel ya da anatomik dalak yokluğunda hümoral immünite bozulur. Bu grupta kapsüllü bakterilerle pnömoniler sık görülür 5,7,11,12.

Klinik Özellikler:
İlk basamak çok ayrıntılı bir öykü alınmasıdır. Bağışıklık baskılanmasının türü belirlenen hastanın bağışıklık baskılanmasının süresi, ağırlığı, o dönemde ve geçmişte aldığı tüm tedaviler, radyoterapi öyküsü, kullandığı profilaktik ajanlar, tablonun hastanede mi toplumda mı geliştiği öğrenilmelidir 9. Hasta öyküsünde hastane koşullarına ilişkin özelliklere de dikkat edilmelidir. Örneğin hastanede inşaat varlığı nötropenik hastalarda ve transplant alıcılarında Aspergillus infeksiyonlarının sıklığını artırmaktadır 38.

Pnömoninin ortaya çıkış zamanı özellikle transplant alıcılarında ayırıcı tanıda önemlidir. Gerek hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) gerekse solid organ (SOT) transplantasyonu sonrasında belirli dönemlerde belirli etkenlerle infeksiyonlar görülmektedir (Şekil 1 ve 2). HKHN sonrası, engraftman öncesi dönemde nötropenik hastada görülen bakteriler, Aspergillus, Herpes simplex virus, PCP sorun olabilir. Nötrofil engraftmanında 100 güne kadar olan dönemde virus infeksiyonları önemlidir; profilaksi almayan olgularda PCP görülebilir. Yüz günden sonraki dönemde kapsüllü bakteriler, kronik graft versus host hastalığı (GVHH) olan olgularda CMV sorun olur. Profilaktik, preemptif gansiklovir tedavileri nedeniyle CMV daha geç dönemlerde hastalık oluşturabilmektedir 16,31,33. SOT sonrası ilk ay içinde hastane kökenli infeksiyonlar, mantar infeksiyonları önemlidir. İlk aydan 6 aya kadar olan dönemde Aspergillus ve PCP öne çıkar. Bu olgu grubunda özellikle yüksek doz steroid kullanımı Nocardia infeksiyonlarına yol açabilir. Geç dönemde toplum kökenli pnömoni etkenleri sıktır. Legionella bu grupta her dönemde sorun oluşturabilir 16,39.


Click Here to Zoom
Şekil 1: Hematopoietik kök hücre nakli sonrası akciğer infeksiyonunun gelişme zamanına göre olası etkenler


Click Here to Zoom
Şekil 2: Solid organ transplantasyonu sonrası akciğer infeksiyonunun gelişme zamanına göre olası etkenler
HSV: Herpes simplex virus, CMV: Sitomegalovirus, EBV: Epstein-Barr virus,
VZV: Varisella zoster virus, RSV: Respiratuar sinsityal virus

Pnömoninin gelişme hızı klinisyen için önemli bir bilgidir. Akut, gürültülü tablo genellikle bakteriler ve virüslerle oluşur. Ancak akciğer ödemi, pulmoner tromboemboli, alveoler hemoraji gibi infeksiyon dışı süreçler de bakteriyel pnömonileri taklit eden akut tablolar oluşturur. Subakut seyirli tablolar CMV, Aspergillusu; kronik süreçler ise nokardiyoz ve mikobakteriyel infeksiyonları akla getirmelidir. Bazı etkenler bağışıklığın baskılanma düzeyine göre farklı tablolar oluşturabilmektedir; örneğin PCP AIDS olgularında sinsi, kronik seyirliyken, diğer bağışıklığı baskılanmış hastalarda akut, hızlı seyirli tabloya neden olur 9,12.

En sık belirtiler öksürük, nefes darlığı ve ateştir. Ancak bazen klinik tablo çok silik olabilir. Deri lezyonları bakteriler ve mantar infeksiyonlarını akla getirmelidir. Yaygın Nocardia, Aspergillus infeksiyonlarında deride nodüller bulunabilir. Aspergillus, Fusarium, Mukorales infeksiyonlarına invazif sinüzit eşlik edebilir. Yaygın CMV infeksiyonunda koryoretinit; Nocardia, Aspergillus, Pseudomonas, Toxoplasma infeksiyonlarında beyin abseleri görülebilir 9,14.

Basit laboratuar incelemelerinin bu hasta grubunda fazla yararı yoktur. PCP, viral ve bakteriyel pnömonilerde hipoksemi olabilir 7,12.

Radyolojik özellikler:
Solunum sistemi ile ilgili yakınması olan bağışıklığı baskılanmış hastaya akciğer grafisi çekilmelidir.

Bağışıklığı baskılanmış hastaların akciğer infiltratlarının değerlendirilmesinde akciğer grafileri genellikle özgül değildir, etyolojiyi belirlemede yararı azdır. Fakat yeni değişiklikleri saptamak ve tedavi yanıtını izlemek açısından önemlidir 40. Öte yandan PCP başta olmak üzere bağışıklığı baskılanmış pnömonili olguların %10’unda akciğer filmi normal çıkabilmektedir 2,41.

Bütün kısıtlılıklarına karşın akciğer filmi ile sağlanan önemli bilgiler vardır. Radyolojik infiltrat paterni klinik tablonun gelişme hızı ile birlikte ele alındığında infeksiyon etkenlerine ilişkin ayırıcı tanı listesi daraltılabilir, (Tablo 2). İnfeksiyon dışı nedenlerin ayırıcı tanısında da radyolojik görünümün önemi vardır (Tablo 3) 2,7,9,12.


Click Here to Zoom
Tablo 2: Bağışıklığı baskılanmış hastada klinik seyir ve radyolojik görünüme göre olası etkenler


Click Here to Zoom
Tablo 3: Radyolojik görünüme göre olası infeksiyon dışı nedenler

Akciğer grafisinde üç ana radyolojik patern izlenir: Konsolidasyon-fokal infiltratlar; nodüler lezyonlar; difüz interstisyel infiltratlar. Kavitasyon, plevra sıvısı, atelektazi, adenopati, pnömotoraks gibi diğer radyolojik bulgular ek ip uçları sağlar 2,12.

Fokal infiltratlar, özellikle akut tablo ile ortaya çıktığında bakteri pnömonilerini düşündürür. Subakut ya da kronik tablo ile ortaya çıkan fokal infiltratlarda Aspergillus, Nocardia, tüberküloz akla gelmelidir. Multifokal infiltratlar Legionella, Aspergillus, Nocardia ve tüberkülozda görülebilir. Konsolidasyon içinde kavitasyon nekrotizan bakteriyel pnömonilerde (gram negatifler, S.aureus), tüberkülozda, Aspergillus ve Nocardia infeksiyonlarında olur. Kavitasyon görülen daha nadir bakteriler arasında Rhodococcus equi sayılabilir. İnvazif aspergillozda plevra tabanlı kama şeklinde konsolidasyonlar ve spontan pnömotoraks da görülebilmektedir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda fokal infiltrasyon yapan infeksiyon dışı süreçler arasında pulmoner emboli ve infarktüs, radyasyon pnömonisi, BOOP, fantom tümör, primer ya da metastatik tümör, atelektazi, Kaposi sarkomu sayılabilir 2,3,9,12,23,41-43.

Akciğer grafisinde tek ya da çok sayıda nodüler lezyonlar mantar infeksiyonlarını, Legionella, Nocardia ve septik embolileri düşündürür. Mantarlardan özellikle Aspergillus ve Cryptococcus çok sayıda nodül oluşturur. (Candida ile nodül oluşumu septik emboli dışında beklenmez; ayrıca izole Candida pnömonisi pek görülmez, Candida’ya bağlı pnömoni yaygın kandidiyazın bir parçası olarak oluşur.) İnvazif aspergilloza (daha nadir olarak mukormikozise) bağlı nodüllerde, hastanın nötropeniden çıktığı dönemde “hava-hilal görünümü” (“crescent sign”) ortaya çıkabilir; bu görünümü nodülün periferinde toplanan infarktüslü akciğer dokusu ve hifler oluşturur . Primer ya da metastatik tümörler, posttransplant lenfoproliferatif hastalık ve Kaposi sarkomu da nodüler lezyonlara neden olabilir 2,3,12,16,19,23,41-43.

Difüz infiltrasyon oluşturan mikroorganizmalar daha az sayıdadır. Bu grupta PCP ve virüsler önemlidir. PCP’de erken dönemde en sık rastlanan radyolojik görünüm difüz perihiler retiküler veya retikülonodüler lezyonlardır; buzlu cam görünümü eşlik edebilir. Sitomegalovirüs pnömonisinde de retikülonodüler patern sıktır, bilateral yaygın konsolide alanlar ve plevra sıvısı da bulunabilir. Miliyer tüberkülozda lezyonlar difüzdür. Akciğer ödemi, nonspesifik interstisyel pnömoni, ilaca bağlı pnömonit, lenfositik interstisyel pnömoni, lenfanjitis karsinomatoza, alveoler kanama, lösemik infiltrasyon, radyasyon pnömonisi, üremik akciğer difüz infiltrasyonların ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken infeksiyon dışı nedenlerdir 2,12,23,41.

Bağışıklığı baskılanmış hastaların akciğer sorunlarını değerlendirmede bilgisayarlı tomografi (BT) akciğer grafisine göre daha özgüldür, ayırıcı tanı açısından bilgi sağlama, lezyonları erken yakalama ve tanısal girişimler öncesinde lezyonları lokalize etme konusunda daha yararlıdır 40. Febril nötropenik hastalarda ince kesit BT ile pnömoni bulgularının akciğer grafisine göre beş gün daha önce ortaya konduğu gösterilmiştir. Febril nötropenik hastalar ile hematopoietik kök hücre alıcılarında yapılan bir başka çalışmada da benzer sonuçlara ulaşılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda ateş nedeni aydınlatılamamış ve akciğer grafisi normal bulunmuş hastalara BT çekilmesi önerilmiştir 44,45. İnvazif aspergillozun BT bulguları önemlidir. Yüksek çözünürlüklü BT de (YÇBT) segmental konsolidasyon ve buzlu cam atenüasyon alanı veya halo belirtisi gösteren en az bir nodül izlenmektedir. Halo belirtisi nodülü çevreleyen düşük atenüasyon alanı olup iskemik alanı çevreleyen ödem ya da kanamaya bağlıdır. Diğer angioinvazif mantar infeksiyonları veya nokardiyozda da benzer halo belirtisi bulunabilir. İnvazif pulmoner aspergillozun karakteristik radyolojik bulguları daha çok nötropenik konak için tanımlanmıştır 19,23,41,42. PCP de BT de buzlu cam alanları, interlobüler septal kalınlaşmalar ve bazen de özellikle üst loblarda pnömatosele benzeyen kistik lezyonlar izlenebilir. Kistik lezyonlar bulunan olgularda pnömotoraks gelişebilir 23,41. Sitomegalovirüs pnömonisinde BT’de çok sayıda milimetrik nodüller, buzlu cam alanları, bazen de lober konsolidasyon alanları görülebilir 41.

ETYOLOJİYE YÖNELİK TANISAL TESTLER
BBH’ de pnömoni tanısında anamnez, fizik bakı bulguları ve radyolojik incelemelerin yanısıra, invazif ya da noninvazif yöntemlerle elde edilen solunum yolları örneklerinin mikrobiyolojik ve patolojik açıdan incelenmesi önem taşımaktadır. Klinik radyolojik özelliklerin düşündürdüğü etkenlere göre bu örneklerden uygun incelemeler istenmelidir.

Mikrobiyolojik tanımlamada solunum yolu örneklerinin mikroskobik direkt boyasız preparatları Aspergillus ve diğer mantar elemanlarının; boyalı preparatlar ise çok çeşitli mikroorganizmaların tanınmasında yararlı yöntemlerdir. Bu örneklerin bakteri, mikobakteri, virüs ve mantarlar açısından kültürleri önemlidir. Ayrıca özellikle kantitatif bakteri kültürlerinin özgül ve duyarlı yöntemler olduğu bilinmektedir. Pnömoniler sıklıkla bakteriyemi ya da fungemi ile birlikte olduğu için, bu olgulardan kan kültürü gönderilmesi de gereklidir.

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda antikor saptanmasına dayanan testler pek yararlı değildir.

Mikroskobik bakı ve kültür yöntemleri dışında mikroorganizmaya özgü antijenlerin (direkt floresan antikor, lateks aglütinasyon, radyoimmun assay, enzim immunassay vb) ve nükleik asitlerin saptanması da (hibridizasyon,PCR vb) özellikle hızlı tanıda önemlidir. Örneğin Legionella infeksiyonları tanısında idrarda Legionella antijeninin , CMV hastalığında CMV antijenemisinin ve kanda kantitatif CMV DNA ve mRNA’nın gösterilmesi tanı koydurucudur. Aspergillus için galaktomannan ( Aspergillus antijeni), beta-D glukan değerlidir. Beta glukan PCP için de yararlı bulunmuştur (Tablo 4) 11,46-52.


Click Here to Zoom
Tablo 4: Bağışıklık sistemi baskılanmış hastada görülen pnömoni etkenlerin tanısında önerilen antijen ve nükleik asit testleri

Hematolojik maligniteli invazif aspergilloz olgularında galaktomannanın duyarlılığı oldukça iyidir. Nonnötropenik olgularda duyarlılık daha düşük olabilir; bu grupta BAL’da galaktomannanın değeri tartışılmaktadır. Belirli antibiyotiklerin (piperasilin-tazobaktam, amoksisilin-klavulonik asit) kullanımı ve diğer invazif mikozların (Penicillium, histoplazmoz, blastomikoz) bulunması yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir 19.

Balgam incelemesi:
Nitelikli balgam örneği 100x büyütmede, her sahada 25’ ten çok nötrofil, 10’ dan az epitel hücresi içermelidir. Ancak, nötropenik olgularda balgamda yeterli nötrofil görülemeyeceği unutulmamalıdır. Balgam örneği en geç iki saat içinde mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarlarında işleme konulmalıdır. Klinik ve radyolojik özelliklere göre Gram, Giemsa, Ziehl-Nielsen, modifiye EZN, Gomori methenamine silver, Toluidine blue, Hematoxylene-eosin gibi boyama yöntemleri ve direkt ve indirekt floresan antikor testlerinden uygun olanlar istenmelidir. Bu hasta grubunda ayırıcı tanının çok geniş olması nedeniyle patoloji ve mikrobiyoloji çalışanları klinik ve radyolojik ipuçları konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir 7,9. Örneğin nokardiyoz kuşkusu varsa, bu bilgiyi alan laboratuar çalışanlarının yapacağı modifiye EZN ve Gram boyaması, kültür sonuçları çıkmadan erken olası tanı sağlayacaktır. Kültürde Nocardia kolonileri belirmeden önce en az 48-72 saat geçmesi gerekmektedir 43.

Balgamın olası etkenlere yönelik (bakteri, mikobakteri, mantar vb) kültürleri yapılmalıdır.

Nebülizatör aracılığıyla %3’lük NaCl solutularak indüklenmiş balgam örnekleri elde edilebilir. İndüklenmiş balgam özellikle HIV hastalarında PCP tanısında işe yaramaktadır. Tüberkülozdan kuşkulanılan hastalarda hasta balgam çıkaramıyorsa veya balgam negatif ise indüklenmiş balgam örnekleri alınabilir 53. İndüklenmiş balgamın HIV hastalarında PCP tanısı için duyarlılığı yaklaşık %70’tir; ilk test negatif çıktığında tekrarlanan indüklenmiş balgam değerlendirmelerinin tanıya pek katkısı yoktur. PCP düşünülen bir olgu HIV negatif ise başlangıçta, HIV pozitif ise bir kez alınan indüklenmiş balgam negatif çıktığında bronkoalveolaer lavaj (BAL) alınması önerilmektedir 54.

Bronkoskopik Örnekler: Bronkoalveolar lavaj:
Olası etkenlerin çoğu (bakteri, mikobakteri, fungus) için uygun materyal sağlanması, tüm laboratuvarlar için yeterli materyal elde edilebilmesi ve maliyetinin düşük olması nedeniyle en sık uygulanan bronkoskopik örnekleme yöntemidir.

Bronkoskopi sırasında hipoksemi gelişebileceği için oksijen desteğine karşın PaO2 düzeyi 60mmHg’nın üzerine çıkarılamayan hastalarda riskli olabilir. Gerekli minimum trombosit sayısı alınacak örnek türüne göre değişse de 20.000’in üzerinde trombositi olan hastalarda bronkoskopi ve lavaj yapılabilir. Daha düşük trombosit değerleri olduğunda trombosit süspansiyonu verilebilir.

Bakteriyolojik incelemelerde kantitatif kültür yapılmalı, anlamlılık için eşik değer ≥104 cfu/ml kabul edilmelidir (yalnızca bronkoskopik ya da endotrakeal aspirasyon materyeli alındığında bu değer, 106 cfu/ml dir). Ancak, klinik kuşkunun çok yüksek olduğu durumlarda ve antibiyotik kullanan olgularda BAL için eşik düzeyin 103 cfu/ ml’ye inebileceği belirtilmişir 55,56. Difüz lezyonlarda işlem orta loptan, lokalize olanlarda, görüntüleme yöntemleriyle en yoğun tutuluş saptanan bölgeden yapılmalıdır.

Pro-BAL tek kullanımlık kateterle yapılır, alınan materyelin kantitatif kültüründe eşik değer > 103 cfu/ml olarak kabul edilmektedir 7,56,57.

BAL’da yeni mikrobiyolojik incelemelerle tanı konusunda da gelişmeler vardır. Bunlar arasında Pneumocystis PCR ve Aspergillus Antijeni en çok umut veren yöntemlerdir 58.

Korumalı Fırçalama (Protected specimen brush, PSB):
Tek kullanımlık kateterle yapılır. Öncelikle bakteriyel bir etken düşünülen ve trombosit sayısı 50000/mm3 ün üzerinde olan olgularda yapılmalıdır. Bronkoskop materyel alınacak segmentten daha proksimalde tutularak kontaminasyon önlenmelidir. Fırça önce steril koşullarda, Gram boyalı preparat hazırlamak amacıyla steril bir lama yayılmalı ve hemen steril bir makasla 1cc Ringer laktat solüsyonu içeren tüpün içine kesilmeli ve mikrobiyoloji laboratuvarına hızla ulaştırılması sağlanmalıdır. Kantitatif kültürde eşik değer ≥103 cfu/ml olarak kabul edilmelidir 57,59.

Transbronşiyal biyopsi (TBB):
Bronkoskopik yöntemler içinde en invazif ve en yüksek morbiditeye sahip olan yöntemdir. Her olguda yarar ve zarar hesabı yapılarak uygulanmalıdır. Difüz lezyonlarda alt loptan, lokalize infiltrasyonlarda ilgili bölgeden 4-6 biyopsi örneği alınmalıdır. Yüksek komplikasyon oranı nedeniyle orta loptan alınmaması önerilmektedir. Mümkünse floroskopi altında yapılmalıdır. Hasta seçiminde BAL için belirtilen önkoşullara ek olarak trombosit sayısının 70000 /mm3 ün üzerinde olmasına dikkat edilmelidir; serum kreatinin değeri 3mg/dl’nin üzerinde olduğunda TBB’den kaçınılmalıdır 53,59,60. Mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilecek örnekler alkol veya formol yerine serum fizyolojik içerisine alınmalıdır.

Transtorasik İğne Aspirasyonu:
Periferik yerleşimli infiltrasyonların ayırıcı tanısında kullanılabilir 53,59.

Açık Akciğer Biyopsisisi (AAB)-Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi: (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)
Her iki yöntem de tanısal yaklaşımın son basamağını oluşturur. İşlem öncesinde klinisyen, mikrobiyolog ve patoloğun katıldığı hasta başı toplantısında tanı ve ayırıcı tanının tartışılması tanısal verimliliği arttıracaktır. Her iki yöntemde de tanısal verimlilik %90’ın üzerindedir. Minör komplikasyon oranı %2-20 düzeyinde, mortalite %1 in altındadır. INR / PTZ / kanama zamanı beklenenin %150 sinden fazla olmamalı, trombosit sayısı 100.000/mm3 ün üzerinde olmalıdır. Yüksek riskli olgularda daha güvenli bir yöntem olması nedeniyle TBB’ye tercih edilmelidir.

Viseral plevradan uzaklığı 3 cm’den daha derinde nodülü olan ya da tek akciğer ventilasyonu uygulanamayacak olgularda AAB VATS’a tercih edilmelidir. Diğer olgularda, morbiditesinin daha düşük olması nedeniyle VATS öncelikli olarak düşünülebilir 61-65.

Her iki yöntemle elde edilen materyel steril kaba alınmalı, mikrobiyoloji ve patoloji laboratuvarlarına hızlı transportu sağlanmalıdır.

TEDAVİ
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda, genel olarak, immünosüpresif tedavinin antimikrobiyal tedaviyle birlikte sürdürülmesi tercih edilir; ancak, pnömoninin ciddiyeti ve başlanan antimikrobiyal tedaviye erken yanıt dikkate alınarak immünosüpresif tedavide hastaya göre değişiklikler yapılabilir. Malign hastalıklara bağlı kemik iliği tutulumu olan ve bu nedenle nötropeni gelişen hastalarda infeksiyon varlığı ve şüphesi hastanın kanser kemoterapisi almasını engelleyici bir faktör olarak düşünülmemelidir.

Nötropenik olan ve akciğer infiltrasyonun saptanan hastalardaki tanı ve tedavi yaklaşımı şekil 3’te, nötropenik olmayan ve akciğer infiltrasyonun saptanan hastalardaki tanı ve tedavi yaklaşımı şekil 4’te görülmektedir. Etkene yönelik tedaviler Tablo 5 de özetlenmiştir.


Click Here to Zoom
Tablo 5: Bağışıklığı Baskılanmış Hastada gelişen pnömonilerin tedavisinde kullanılan antimikrobiyal ajanlar


Click Here to Zoom
Şekil 3: Nötropenik Hastada pnömoni tanı ve tedavi yaklaşımı


Click Here to Zoom
Şekil 4: Nötropenik olmayan BBH’de tanı ve tedavi yaklaşımı

Bu hasta grubunun kliniğinin hızla değişme olasılığı nedeniyle çok yakın izlemi gerekir.

Tedavi seçiminde ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Renal toksisite riskinin artması nedeniyle, sisplatin, amfoterisin B, siklosporin, vankomisin ve aminoglikozidlerin kombinasyonundan, mümkünse kaçınılmalıdır. Organ nakli alıcılarında, siklosporin ve takrolimus düzeyleri, sitokrom p-450 sistemi ile ilişkili ilaçlardan etkilenmektedir 66.

Antibakteriyel tedavi süresi, pnömoninin toplumdan ya da hastanede edinilmiş olmasına göre, ateş düşmesinden itibaren, en az, sırasıyla 7 ve 14 gündür. Derin nötropenisi olan hastalarda nötrofil sayısının tedavi kesilmeden önce 500/mm3’ ün üstüne çıkması tercih edilir. Fakat uzamış nötropenisi olan hastalarda nötropeninin süresi uzayacaksa; hastanın infeksiyon bulguları kaybolmuş, kültürler negatifleşmiş ve hastanın kliniği iyi durumdaysa nötrofiller bu düzeyin üzerine çıkmadan da tedavi kesilebilir. Ancak bu durumda hastanın yakından izlenmesi gereklidir 67.

PaO2 düzeyi 70 mmHg’nın altında olan ya da P(A-a) O2 gradienti 35 mmHg’dan yüksek olan P.jirovecii pnömonisi olan olgularda, 5 gün 80 mg, 5 gün 40 mg, ve tedavi sonlanana dek 20 mg/gün prednizolon tedaviye eklenmelidir 6.

Tüberküloz saptanan olgularda standart ulusal tedavi protokolü uygulanmalıdır. Bu olgu grubunda 6 ay yerine 9 ay tedavi düşünülmelidir.

Tüberküloz dışı mikobakteriler için standard bir protokol yoktur. Üreyen etkene ve antibiyogram sonucuna göre tedavi planlanır.

KORUNMA
Korunmanın temelini, el yıkama başta olmak üzere, genel infeksiyon kontrol önlemleri oluşturur. Korunma önerileri Tablo 6’da özetlenmiştir.


Click Here to Zoom
Tablo 6: BBH’de solunum yolları infeksiyonlarının önlenmesi

Erişkin BBH’de canlı aşı yapılması kontrendikedir.

Pnömokok aşısı ile ilgili uygulama önerileri olgu gruplarına göre değişiklik göstermektedir. Hastanın altta yatan hastalıklarına, asıl hastalığına ve tedavisine göre değişiklikler söz konusudur. BBH’da immünizasyon şeması bu rehberin kapsamı dışındadır.

P. jirovecii profilaksisi CD4+ lenfosit sayısı 200/ mm3’ün altında olan veya CD4 / total lenfosit oranı 1:5 in altında olan ya da CD4+ hücre sayısına bakılmaksızın açıklanamayan ateş veya oral kandidiyazisi olan HIV (+) olgularda primer korunma amacıyla, PCP geçirmiş olgularda ise sekonder korunma amacıyla TMP 5 mg/kg/ gün’e eşdeğer dozda kotrimoksazol verilmelidir. En az 3 ay süre ile CD4 düzeyi 200’ün üzerinde tutulan hastalarda profılaksi kesilebilir. Transplant alıcılarında aynı dozun haftada iki kez uygulanması yeterlidir. Özellikle kronik GVHH’da, steroid kullanan olgularda profilaksinin bir yıla dek devam etmesi ve yaygın kronik GVHH’lılarda, bir yıldan sonra da sürdürülmesi önerilmektedir. Böbrek nakli alıcılarında, bu uygulama 6-12 ay sürdürülmektedir.

Allogeneik hematopoietik kök hücre alıcılarında, indüksiyon kemoterapisi alan akut lösemililerde itrakonazol (iv-oral suspansiyon formu) veya posakonazol ile aspergillusa yönelik primer profilaksi önerilmektedir 68,69. Daha önceki nötropenik atak sırasında invazif mantar infeksiyonu geçirmiş olanlarda yeniden nötropeni geliştiğinde sekonder antifungal profilaksi düşünülmelidir 68,70.

CMV için preemptif tedavi, bir tarama testi ile virüs saptanan semptomsuz olguya antiviral tedavi verilmesidir. Preemptif tedavide gansiklovir veya foskarnet kullanılabilir.

Bağışıklığı baskılanmış olgularda tüberkülin deri testi 5mm ve üzeri çıktığında 300mg/gün INH ile 9 ay latent tüberkülozinfeksiyonu tedavisi uygulanmalıdır. INH verilemeyen olgularda 4 ay rifampisin kullanılabilir 71,72. Bu hasta grubuna son yılarda anti-TNF ilaç kullanan hastalar eklenmiştir. Bu olgu grubunda akciğer dışı tüberkülozun sık görülmesi, tanının genellikle geç konması ve buna bağlı olarak mortalitenin yüksek olması latent tüberküloz infeksiyonu tedavisini daha da önemli kılmaktadır.

Transplant alıcılarında, INH’in siklosporin ile anlamlı etkileşiminin olmadığı, güvenle kullanılabileceği; buna karşılık, INH ile latent tüberküloz tedavisi almayıp tüberküloz gelişen hastaların da başarıyla tedavi edildiği ve tüberküloza bağlı olarak mortalitenin artmadığı bildirilmiştir 73. Yine allogeneik kök hücre alıcılarında PPD bakılmaksızın latent tüberküloz tedavisi verilenlerde hiç tüberküloz gelişmediği; sadece PPD pozitif olanlara latent tüberküloz infeksiyonu tedavisi verilmesi veya hiç bir olguya tedavi verilmemesi durumlarında tüberküloz gelişebildiği ancak bu olguların tedavilerinin sorunsuz tamamlandığı saptanmıştır 74. Hepatit B ve C infeksiyonu veya taşıyıcılığı olan veya çok sayıda hepatotoksik ilaç kullanan olgularda latent tüberküloz infeksiyonu tedavisi uygulanması bireysel olarak ve risk-yarar değerlendirmesi yapılarak sınırlandırılabilir. Diğer yandan, AIDS’ li olgularda tüberküloz gelişmesinin HIV infeksiyonu sürecini hızlandırdığı ve mortaliteyi anlamlı düzeyde olumsuz etkilediği bilinmektedir ve bu nedenle, tüberkülin testi pozitif olan AIDS’ li hastalara latent tüberküloz infeksiyonu tedavisi önerilmektedir 75.

Son yıllarda tüberkülin deri testine alternatif testler gelişmiştir. Bunlar içinde en önemlisi interferon-gama araştırmasına dayanan testlerdir. Quantiferon-TB, TSPOT-TB gibi bu testler in vitro olarak çalışılmaktadır. Tüberkülin deri testine göre daha duyarlı daha özgül oldukları bildirilmektedir. Bu testlerle ilgili olarak daha çok latent tüberküloz tanısına odaklanıldıysa da aktif tüberküloz tanısı, aktif tüberkülozun öngörülebilmesi, BCG ile M.tuberculosis etkisinin ayırılabilmesi ve tedaviye yanıtın izlenmesi gibi konularda değeri de araştırılmaktadır 76-78. Tüberkülozdan kuşkulanılan bağışıklığı baskılanmış olgularda (malign hastalık, bağışıklığı baskılayan tedavi, diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, HIV) QuantiFERON-TB 2G testinin tüberkülin deri testinden daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak bu olgu gruplarından bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullananlar ve altta yatan hastalığa bağlı lenfopenisi olanlarda Quantiferon test sonuçlarının belirsiz çıkması nedeniyle bu olgu gruplarında testlerin dikkatle yorumlanması gerektiği bildirilmiştir 79.

Not: AIDS’li olgular bu raporda kapsamlı olarak ele alınmamıştır. Sadece bu olgu grubuna yaklaşım algoritması (Şekil 5) ve CD4+ hücre sayısına göre sık görülen etkenler tablosu (Tablo 7) eklenmiştir.


Click Here to Zoom
Şekil 5: HIV (+) hastada akciğer infeksiyonuna yaklaşım algoritması


Click Here to Zoom
Tablo 7: CD4+ hücre sayılarına göre olası pulmoner infeksiyon etkenleri ve diğer pulmoner tutulumlar

Bu rapor, 2002 yılında, Özlem ÖZDEMIR (Başkan), Levent TABAK (Sekreter), Hamdi AKAN, Şule AKÇAY, Murat AKOVA, Gökhan AYGÜN, Zeynep GÜLAY, Abdullah SAYINER, Mehmet Şükrü SEVER, Yeşim TAŞOVA, Ayşe YÜCE, Ayşın ZEYTİNOĞLU’ndan oluşan çalışma grubunun hazırladığı raporun güncellenmesiyle hazırlanmıştır.

  • Top
  • Introduction
  • References
  • References

    1) Rano A, Agusti C, Sibila O, Torres A. Pulmonary infections in non-HIV immunocompromised patients. Curr Opin Pulm Med 2005;11:213-7.

    2) Leung AN., Muller NL. Pulmonary Disease in the Immunocompromised Host (Non-AIDS) In: Pulmonary and Cardiac Imaging. Lung Biology in Health and Disease 1997:103:19-40.

    3) Shorr AF, Susla GM, O’Grady NP. Pulmonary infiltrates in the non-HIV infected immunocompromised patient: Etiologies, diagnostic strategies, and outcomes. Chest 2004;125:260-71.

    4) Joos L, Chhajed PN, Wallner J, et al. Pulmonary infections diagnosed by BAL: A 12-year experience in 1066 immunocompromised patients. Respiratory Medicine 2007;101:93-7.

    5) Aronchick JM. Pulmonary Infections in Cancer and Bone Marrow Transplant Patients. Semin Roentgenol 2000; 35:140-51.

    6) Quadri TL., Brown AE. Infectious Complications in the Critically Ill Patient with Cancer. Semin Oncology 2000;27:335-46.

    7) Baughman RP. The Lung in the Immunocompromised Patient. Respiration 1999;66:95-109.

    8) Bille J. Laboratory diagnosis of infections in febrile neutropenic or immunocompromised patients. Int J Antimicrob Agents 2000;16:87-9.

    9) Escamilla R, Hermant C. Pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir Mon 1997;3:189-208.

    10) Catarrala J., Roson B., Fernandez-Sevilla A., Alcaide F., Gudiol F. Bacteremic Pneumonia in Neutropenic Patients with Cancer. Causes, Empirical Antibiotic Therapy, and Outcome. Arch Intern Med 1998;158:868-72.

    11) The committee for The Japanese Respiratory Society guidelines in management of respiratory infections. Pneumonia in immunosupressed patients. Respirology 2004;9:25-9.

    12) Cunha BA. Pneumonias in the Compromised Host. Infect Dis Clin North Am 2001;15:591-612.

    13) Cunha BA. Community-Acqiured Pneumonia Med Clin North Am 2001;85:43-77.

    14) Giamarellou H., Antoniadou A. Infectious Complications of Febrile Leukopenia. Infect Dis Clin North Am 2001; 15: 457-82.

    15) Tokat Y, Kılıç M, Kürşat S, Ok E, Sayıner A, Tanıl V, Başcı A. Tuberculosis after renal transplantation. Transplantation Proc 1996;28:2353-4.

    16) Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmonary complications of solid organ and Hematopoietic stem cell transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:22-48.

    17) Kürşat S, Ok E, Zeytinoğlu A, Tokat Y, Saydam G, Cirit M, Akçiçek F. Nocardiosis in Renal Transplant Patiens. Nephron 1997;75:370-1.

    18) Verwey PE, Denning DW. Diagnostic and Therapeutic Strategies for Invazive Aspergilosis. Semin Respir Crit Care Med 1997;18:203-15.

    19) Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46:327-60.

    20) Minamoto GY, Rosenberg AS. Fungal Infections in Patients with AIDS. Med Clin North Am 1997; 81: 381-409.

    21) Segal BH, Walsh TJ. Current approach to diagnosis and treatment of invazive aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:707-17.

    22) Huang L, Morris A, Limper AH, Beck JM. An official ATS workshop summary: recent advances and future directions in Pneumocystis pneumonia (PCP). Proc Am Thorac Soc 2006;3:655-64.

    23) Franquet T, Gimenez A, Hidalgo A. Imaging of opportunistic fungal infections in immunocompromised patients. Eur J Radiol 2004;51:130-8.

    24) Joos L, Tamm M. Breakdown of pulmonary host defense in the immunocompromised host. Proc Am Thorac Soc 2005;2:445-8.

    25) Zeytinoğlu A, Erensoy S, Çoker A, Bilgiç A, Günhan C. Böbrek transplantasyonu alıcılarında sitomegalovirus infeksiyonu. Mikrobiyol Bült 1994;28:160-5.

    26) Camps M, Pumarola T, Moreno A , Cervera C, Perelló R, Torres A, Jiménez de Anta MT, Marcos MA. Virological diagnosis in community-acquired pneumonia in immunocompromised patients. Eur Respir J 2008;31:618-24.

    27) Imakita M, Shiraki K, Yutani C, Ishibashi-Ueda H. Pneumonia caused by rhinovirus. Clin Infect Dis 2000;30:611:2.

    28) Mosser AG, Brockman-Schneider R, Amineva S, Burchell L, Sedgwick JB, Busse WW, Gern JE. Similar frequency of rhinovirus-infectible cells in upper and lower airway epithelium. J Infect Dis 2002;185:734:43.

    29) Limper AH. Chemotherapy-induced lung disease. Clin Chest Med 2004;25:53-64.

    30) Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J 2006;28:422-46.

    31) Soubani AO, Miller KB, Hassoun PM. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. Chest 1996;109: 1066-77.

    32) Chan CK., Hyland RH., Hutcheon MA.Pulmonary Complications Following Bone Marrow Transplantation. Clin Chest Med 1990;11:323-32.

    33) Yen KT, Lee AS, Krowka MJ, Burger CD. Pulmonary complications in bone marrow transplantation: a practical approach to diagnosis and treatment. Clin Chest Med 2004; 25:189-201.

    34) Özdemir Kumbasar Ö., Arat M., Koç H., Alper D. Kemik İliği Transplantasyonuna Bağlı Bronşiyolitis Obliterans. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49:471-6.

    35) Ecder T., Sever MŞ., Yıldız A., et al. Kaposi Sarcoma After Renal Transplantation in Turkey. Clin Nephrology 1998.

    36) Ulubay G, Gorek A, Akçay Ş, Gullu I. How would you manage a rare cause of haemoptysis? Breathe 2006; 3:203-5.

    37) Nguyen Q., Estey E., Raad I., et al. Cytomegalovirus pneumonia in adults with leukemia: an emerging problem. CID2001;32:539-45.

    38) Öner-Eyüboğlu F, Karacan Ö, Akçay Ş, et al. Invasive pulmonary fungal infections in solid organ transplant recipients: A four-year review. Transplant Proc 2003;35:2689-91.

    39) Simon DM, Levin S. Infectious complications of solid organ transplantations. Inf Dis Clin North Am 2001;15:521-48.

    40) Pecham D., Elliot M.W. Pulmonary infiltrates in the immunocompromised: diagnosis and management. Thorax 2002;57(suppl 2): ii3-ii7.

    41) Franquet T. Imaging of pulmonary infections: trends and algorithms. Eur Respir Mon. 2004;30:51-75.

    42) Soubani A, Chandraseker PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002;121:1988-99.

    43) Martinez R, Reyes S, Menendez R. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis. Curr Opin Pulm Med. 2008;14:219-27.

    44) Heussel C.P., Kauzcor H., Heussel G., et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thinsection CT. AJR 1997;169:1347-53.

    45) Heussel C.P., Kauzcor H., Heussel G., et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem cell transplant recipients: use of high-resolution computed tomography. J Clin Oncol 1999;17:796-805.

    46) Chamilos G, Kontoyiannis DP. Defining the diagnosis of invasive aspergillosis. Med Mycol 2006;44:S163-72.

    47) Corias, M.T., Aguilar, J.C., Garcia, M.L., Casas, I., P´erez- Brena, P. Simultaneous, detection of 14 respiratory viruses in clinical specimens by two multiplex reverse transcription nested-PCR assays. J. Med. Virol. 2004;72:484-95.

    48) Puppe, W., Weigl, J.A.I., Aron, G.,et al. Evaluation of a multiplex reverse transcriptase PCR ELISA for the detection of nine respiratory tract pathogens. J. Clin. Virol.2004;30: 165-174.

    49) Syrmis, M.W., Whiley, D.M., Thomas, M., et al. A sensitive, specific, and costeffective multiplex reverse transcriptase-PCR assay for the detection of seven common respiratory viruses in respiratory samples. J. Mol. Diagn. 2004; 6: 125-31.

    50) Marty FM, Koo S, Bryar J, Baden LR. 2007. (1->3) Beta-Dglucan assay positivity in patients with Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia. Ann Intern Med. 147:70-2.

    51) Procop GW, Haddad S, Quinn J, et al. 2004. Detection of Pneumocystis jiroveci in respiratory specimens by four staining methods. J Clin Microbiol. 2004;42:3333-5.

    52) Tasaka S, Hasegawa N, Kobayashi S, et al. Serum indicators for the diagnosis of Pneumocystis pneumonia. Chest 2007; 131:1173-80.

    53) Santamuara J, Mangino DA, Stover DE. The lung in the immunocompromised host: diagnostic methods. Respiration 1999;66:481-90.

    54) Wang Y, Doucette S, Qian Q, Kirby JE. Yield of primary and repeat induced sputum testing for Pneumocystis Jiroveci in human immunodeficiency virus positive and negative patients. Arch Pathol Lab Med 2007;131:1582-4.

    55) Kollef MH. New approaches to diagnosis of VAP. Infect Med 1997;14:364-79.

    56) Souweine B., Veber B., Bedos JP. et al. Diagnostic accuracy of protected specimen brush and BAL in nosocomial pneumonia. Impact of previous antimicrobial treatments. Crit Care Med 1998;26:236-44.

    57) Bjermer L, Rust M, Heurlin N, Rennards S, Klech H. The clinical use of BAL in patients with pulmonary infections. Eur Respir Rev 1992;2:106-13.

    58) Hohental U, Itala M, Salonen J et al. Bronchoalveolar lavage in immunocompromised patients with haematological malignancy-value of new microbiological methods. Eur J Haematol 2005;74: 203-211.

    59) Sayıner A. Diagnostic techniques and algorithms in respiratory disease of immunosupressed patients. Proceedings of the 1st Mediterranean Congress on Interventional Diagnosis for Thorax Diseases (ed:G.Antypas). Monduzzi Editore, Bologna, Italy, 1996:617-24.

    60) Cazzadori A, Di Perri G, Todeschini G, et al. Transbronchial biopsy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in the immunocompromised patients. Chest 1995;107:101-6

    61) Jaffe JP, Maki DG. Lung biopsy in the immunocompromised patients. Cancer 1981;48:1144-53.

    62) Crawford SW, Hackman RC, Clark GJ. Open lung biopsy diagnosis of diffuse pulmonary infiltrates after marrow transplantation. Chest 1988;94:949-53.

    63) Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, Simon SJ. Comparison of videothoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;103:765-70.

    64) Mouroux J, Meinesz CC, Padovani B, et al. Efficacy and safety of videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:22-6.

    65) Bernard A and the Thorax Group. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1996;61:202-5.

    66) Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ transplant recipients. N Engl J Med 1998;338:1741-51.

    67) Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-51.

    68) Martens JA, Frere P, Lass-Flörl C, Heinz W, Cornely OA. Primary antifungal prophylaxis in leukaemia patients EJC Supplements 2007;5:43-8.

    69) Cornely OA, Martens J, Wluston DJ, et al. Posaconazole vs fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia N Engl J Med 2007;356:348-59.

    70) Sipsas NV, Kontoyiannis OP, Clinical Issues Regarding Relapsing Aspergillosis and the Efficacy of Secondary Antifungal Prophylaxis in Patients with Hematological Malignancies. CID 2006;42:1584-91.

    71) A Joint Statement of the American Thoracic Society and Center for Disease Control and Prevention (CDC) Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Am J Respir Crit Car Med 2000;161:221-47.

    72) Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. Ankara 2003:58-9.

    73) Sayıner A., Ece T., Duman S., et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transplantation 1999;68:1268-71.

    74) Budak-Alpdogan T., Tangün Y., Kalayoğlu-Besisik S., et al. The frequency of Tuberculosis in Adult Allogeneic Stem Cell Transplant Recipients in Turkey. Biology of Blood and Marrow Transplantation 2000;6:370-4.

    75) Beck JM., Rosen MJ., Peavy HH. Pulmonary Complicationc of HIV infection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:2120-6.

    76) Çelik Ü, Kocabaş E, Tüberküloz tanısında yeni bir yöntem: İnterferon-gama araştırmasına dayanan testler. Tüberküloz ve Toraks 2007;55:108-17.

    77) Kang YE, Lee HY, Hwang SS, el al. Usefulness of whole- Blood Interferon-γ assay and Interferon-γ enzyme-linked immunospot assay in the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Chest 2007;132:959-965.

    78) Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferon-γ assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4:761-76.

    79) Kobashi Y, Mouri K, Obase Y, et al. Clinical evaluation of QuntiFERON TB-2G test for immunocompromised patients. Eur Respir J 2007;30:945-50.

  • Top
  • Introduction
  • References