[ Türk Toraks Dergisi ]
Türk Toraks Dergisi
September 2009, Cilt 10, Sayı 2, Sayfa(lar)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
Tevfik ÖZLÜ (Başkan), Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter), Füsun ALATAŞ, Orhan ARSEVEN, Ayşın Şakar COŞKUN, Aykut ÇİLLİ, Numan EKİM, Hakan ERDEM, Gül GÜRSEL, Osman Nuri HATİPOĞLU, Hakan LEBLEBİCİOĞLU, Lütfiye MÜLAZIMOĞLU, Havva ÖZDEN, Mehmet Ali ÖZİNEL, Saime ŞAHİNÖZ, Erhan TABAKOĞLU, Reyhan UÇKU, Serhat ÜNAL
Introduction
ÖNSÖZ VE GEREKÇE
Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), tüm dünyada hekim başvurularının, tedavi giderlerinin, iş-okul günü kayıplarının ve ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur 1-8. Avrupa'da yıllık insidans %0.5-1.1 olarak bildirilmektedir 9. Yaşla birlikte insidans artmaktadır. Finlandiya'da her 1000 kişide yıllık insidans, 16- 59 yaş grubunda 6, 60-74 yaş grubunda 20, 75 ve üstü yaş grubunda ise 34 olarak bildirilmiştir 10. TC Sağlık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ve Başkent Üniversitesi tarafından son yıllarda gerçekleştirilen Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkinlik Projesi sonuçlarını açıklayan ve Aralık 2004'te yayınlanan final rapora göre; hane halkı araştırmasında son iki ay içerisinde hekim tanısı konulmuş ilk 20 akut ve kronik hastalık arasında pnömoniler %1.15 sıklık ile 15. sırada yer almıştır 8. Sağlık ocaklarına başvuru nedenlerini irdeleyen bir çalışmada, benzer şekilde olguların %2.8'inin alt solunum yolu, %22.9'unun da üst solunum yolu infeksiyonu ile başvurduğu gösterilmiştir 11. Yine Sağlık Bakanlığı 2004 yılı sağlık istatistikleri gözden geçirildiğinde, tüm hastane yatışlarının %1.9'unu pnömoni hastalarının oluşturduğu dikkati çekmektedir 12. Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) yılda yaklaşık 4 milyon kişide TGP oluştuğu ve bunların 600.000 kadarının hastanede tedavi gerektirdiği tahmin edilmektedir 13.

Günümüzde antibiyotiklerin yaygın kullanılmasına ve etkin bağışıklama politikalarına bağlı olarak infeksiyon hastalıklarından ölümler giderek azalmakta iken, Toplumda Gelişen Pnömoniler, halen yüksek morbidite ve mortalite nedenidir. Pnömoni, İngiltere ve ABD'de ölüm nedenleri arasında 6. sırayı; infeksiyonlara bağlı ölümler arasında ise 1. sırayı almaktadır 4,7,14. Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12'ye, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40'a ulaşmaktadır 14-15. Ülkemizde alt solunum yolu infeksiyonları, ölüm nedenleri arasında %4.2 ile 5. sırada yer almaktadır 8. Diğer yandan, erken ölümler ve sakatlık nedeniyle yaşamdan kaybolan yılların toplamı (DALY: disability adjusted life year) bakımından, tüm hastalıklar arasında 5. sırada yer almaktadır 8. Sağlık Bakanlığı'nın 2004 yılı istatistikleri incelendiğinde, bir yıllık dönemde hastanede gerçekleşen ölümlerin %1.8'inin pnömonilere bağlı oluştuğu ve yine tüm pnömonilerin %1.5 kadarının fatal seyrettiği görülmektedir 12. Ülkemizde gerçekleştirilen değişik çalışmalarda, pnömoni mortalitesinin, hastalığın ağırlığı ile ilişkili olarak %1 ile %60 arasında değiştiği, özellikle hastanede tedavi edilen pnömonilerde mortalitenin belirgin yüksek olduğu (%10.3-60) gösterilmiştir 16.

Ülkemizde gerçekleştirilen ve toplumda gelişen pnömoni olgularını kapsayan çalışmalara genel olarak bakıldığında, etyolojik ajan saptama oranlarının %21- 62.8 arasında değiştiği görülmektedir 16. Ancak rutin tanı yöntemlerinin kullanıldığı retrospektif çalışmalar dikkate alındığında, etiyolojik ajan saptama oranlarının ortalama %22- 35.8 civarında seyrettiği görülmektedir 16. Etkeni saptama olanağı olsa bile, kültür ve etken tayini çalışmaları belli bir zaman gerektireceği için, hiç olmazsa başlangıç olarak empirik antibiyotik tedavisi gerekmektedir 17,18. Pnömoni tedavisindeki gecikmenin morbidite ve mortaliteyi artırdığı bilinmektedir 19. Empirik tedavi kararı, etyolojiye ve ilaç direnci rapor eden epidemiyolojik verilere dayanmalıdır.

Pnömonili hastada tanı algoritması, empirik tedavi seçenekleri, hasta izlemi ve korunma konularında kılavuzların hazırlanması, güncel uygulamada hekimlere rehberlik etmesi bakımından çok yararlı bir yaklaşımdır. Tanı tedavi kılavuzlarının yayınlanması sonrasında yapılan çalışmalar, bu kılavuzların hekimlerin tanı ve tedavi konusundaki davranışlarını değiştirdiğini, tedavi başarısını yükselttiğini, hastanede yatış süresini, tedavi maliyeti ve mortaliteyi azalttığını ortaya koymuştur 20-24. Bu nedenle bir çok ülkede olduğu gibi 9,15,25-28, ülkemizde de TGP'lerde doğru tanı ve tedavi yaklaşımlarının belirlendiği bir ulusal uzlaşı raporu/rehber hazırlanması ihtiyacı doğmuştur.

Bu gerekçeden yola çıkarak Türk Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından “Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi” hazırlanmıştır. İlk olarak 1998 yılında yayınlanan, ardından 2002'de güncellenen Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberleri 29,30 geçen zaman içinde hekimlerimize ulaştırılmış, birçok bilimsel yayında referans alınmış, uygulanabilirliği ve etkinliği gözlenmiştir.

Yayınlanmasını takiben, kılavuzun da hızlandırdığı bir ortak dil ve bakış açısı oluşmuştur. Ülkemizdeki TGP'lerde rastlanan patojenler ve antibiyotik direnci ile ilgili geniş veriler toplanmaya başlamıştır 31-35. Bu süre içerisinde ortaya çıkan yeni bilgiler ve kılavuzla ilgili geri bildirimler değerlendirildiğinde, bu raporda bir güncelleme gereksinimi doğmuştur. Göğüs hastalıkları, infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji, mikrobiyoloji, halk sağlığı uzmanları ile pratisyen hekim temsilcilerinden oluşan multidisipliner bir çalışma grubunca gerçekleştirilen ön çalışma; Sağlık Bakanlığı, Türk Tabipleri Birliği (TTB), çeşitli uzmanlık kuruluşları ve konuyla ilgili diğer tüm çevrelerin görüş, eleştiri ve katkılaryla Türk Toraks Derneği Genel Kurul toplantısında oylanarak kabul edilmiştir. Bu süreçte, hazırlanan raporun başta birinci basamak hekimleri olmak üzere çeşitli dallardaki uzman hekimlere de seslenmesi ve bazı temel ölçütlere dayanan, olabildiğince kolay anlaşılır, klinik uygulaması zor olmayan ve güvenilir özelliklere sahip olması amaçlanmıştır.

HEDEF
Bu rapor TGP tanı ve tedavisinde hekimlere kılavuzluk etmeyi, yaklaşım farklılıklarını azaltmayı, ilgili hekimler arasında dil birliği oluşturmayı, doğrudan ve dolaylı maliyetleri düşürmeyi, uygunsuz ilaç kullanımını, mortalite ve morbiditeyi azaltmayı amaçlamaktadır. Kuşkusuz, gereken durumlarda tedavi, hekimlik sanatının gerektirdiği biçimde değiştirilebilir. Bağışıklık yetmezliği olan veya çocuk yaş grubu hastalar için ilgili raporlara başvurulmalıdır.

TANI
Uygun semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında ve -eğer mümkünse- alınan akciğer radyogramlarında infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir. Bunu, sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler; ancak çoğu zaman etkeni saptamak mümkün olamadığından 36,37; empirik tedaviye esas olmak üzere olası etkenleri doğru tahmin etmek gerekir. Bunun için hastanın klinik tablosunun, akciğer radyogramı bulgularının, hastada var olan risk faktörlerinin (Tablo-1) ve eğer yapılabiliyorsa balgamın Gram boyamasının sonuçlarının dikkate alınması gereklidir.

Fizik Muayene
Uygun semptomları olan bir olguda, pnömoniyi düşündüren sistemik (ateş, taşikardi, vb) ve pulmoner (takipne, ince ral ve bronşiyal solunum, vb) bulgular araştırılmalıdır.

Akciğer Radyogramı
Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastada, mümkünse akciğer radyogramı çekilmelidir. Klinik kuşku durumunda, arka-ön akciğer radyogramı pnömoniyi desteklemiyorsa, kalp ve diyafragma arkası alanları değerlendirmek amacıyla sol yan grafi de istenmelidir. Akciğer radyogramları, hem tanıda hem de pnömoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayırımda ve eşlik eden patolojiler ve komplikasyonların (ampiyem, apse, vb) saptanmasında yardımcıdır. Radyolojik görünümden hareketle kesin etyolojik tanıya varmak mümkün değildir 39; ancak tüberküloz gibi belirli etyolojilerin ayırıcı tanısında yararlı olur. Radyogram, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır.

Değiştirici faktör taşımayan (Tablo 5) hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken dönemde kontrol grafisine gerek yoktur; çünkü radyolojik düzelme klinik iyileşmeye göre daha geç olmaktadır. Klinik durumu düzelmeyen, hatta kötüye giden ya da tümör gibi eşlik eden bir başka patolojiden kuşkulanılan hastalarda uzman tarafından birden fazla grafi kontrolü gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine (BT) de başvurulabilir.

Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir 40-42.

Mikroskopik İnceleme
Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer örneklerin mikroskopik incelemesi tanıda yardımcıdır. Balgam örneği bol su ile ağız temizliği ve gargara yapıldıktan sonra alınmalıdır. Elde edilen örnek bekletilmeden incelenmelidir. İncelenmeye elverişli bir örnek olabilmesi için, balgamın mikroskopisinde küçük büyütmeli objektifle (10x) görülen yassı epitel hücre sayısının 10'dan az olması gerekir. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısı 25'in üzerinde ise bu örneğin alt solunum yollarını temsil eden kaliteli bir balgam örneği olduğu kabul edilir. Kaliteli bir balgamın Gram boyamasında, tüm alanlarda Grampozitif diplokokların veya Gram-negatif çomakların ağır basması ve özellikle bu bakterilere, PNL sitoplazmaları içerisinde de rastlanması, uygun klinik tablosu olan bir hastada pnömokoksik pnömoni veya Gram-negatif çomak pnömonisi tanısını önemli ölçüde destekler 17. Balgam örneğinde bol PNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan patojenleri düşündürür.

Kültürler Balgam Kültürü
Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kültürü yapılmalıdır. Hastane dışında tedavi edilen hastalarda, ilk tedaviye yanıtsızlık durumunda balgam kültürü yapılması önerilir. Antibiyotik tedavisi başlanmış olması, hastanın balgam çıkaramaması veya kaliteli balgam örneği alınamaması, balgamın laboratuvara ulaştırılmasında gecikme ve sonuçlanmasının 24-48 saat gerektirmesi balgam kültürünün tanı ve tedaviyi yönlendirmedeki değerini azaltmaktadır. Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için balgam kültüründe üremeleri, alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Rutin balgam kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü düşüktür. Balgam kültürü sonuçları Gram boyaması sonuçları ile birlikte yorumlanmalıdır.

Kan Kültürü
Kan kültürleri hastaneye yatırılmış hastalarda önerilen kolay, güvenilir ve nispeten ucuz bir tanı aracıdır. TGP'lerde etkene göre değişmekle birlikte %30'a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif bulunmaktadır 18,28,43. Yaşlı ve ağır TGP'li hastalarda daha yararlıdır. Hastaneye yatırılan her olguda ateşi olsun ya da olmasın, tercihan antibiyotik tedavisi başlanmadan önce kan kültürü alınmalıdır.

Diğer Kültürler
Komplike parapnömonik plörezi düşünülen olgularda plevral sıvı kültürleri yapılmalıdır. Kan ve plevra sıvısının kültürü, başlangıç tedavisini yönlendirmemesine karşın, tedavinin modifikasyonunda yararlı olabilir.

TGP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uygulanması gerekebilir 17.

Seroloji ve Diğer Testler
Antikorların geç dönemde oluşması nedeniyle serolojik testlerin erken tanıda yararı sınırlıdır 44,45. Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella infeksiyonlarında akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesi ya da sınır değerin üzerindeki yüksek IgG titresinin saptanması tanıyı destekler. Erken ve iyileşme döneminde alınan serum örneklerinde dört kat titre artışının veya serokonversiyonun gösterilmesi retrospektif tanıda yararlıdır.

Yoğun bakıma yatış gerektiren, hastane dışında başlangıç tedavisine cevap vermeyen, alkolik veya plevral sıvısı olan hastalarda idrarda pnömokok ve Legionella antijen testleri ayırıcı tanıda yararlıdır. Ayrıca Legionella infeksiyonu riskini artıran durumların varlığında (Bakınız Tablo-1) idrarda Legionella antijeni bakılmalıdır. Legionella pnömonisi için balgam ve solunum yolu sekresyonlarında Legionella kültürü, direkt floresan antikor (DFA) testleri yapılabilir.


Click Here to Zoom
Tablo 1: Belirli Bakterilerle İnfeksiyon Riskini Artıran Faktörler 9,10,26,38

Rutin Laboratuvar İncelemeleri
Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır. Solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda nabız oksimetresiyle oksijenizasyon değerlendirilmelidir. Pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa, kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir. Ağır TGP'li olgularda oksijenizasyonun değerlendirilmesinde üç saatlik bir gecikmenin, mortaliteyi artırdığı bildirilmiştir 46.

TGP olgularının tanısında hangi laboratuvar incelemelerin hangi hastalarda yapılması gerektiği konusunda yol gösterici olması açısından Tablo-2 hazırlanmıştır.


Click Here to Zoom
Tablo 2: TGP Tanısında Laboratuvar İncelemelerin Yeri

KLİNİK YAKLAŞIM ve TEDAVİ
Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı

Pnömoni olgularında, tedaviye gecikmeden başlanması, özellikle yaşlı hastalarda prognozu olumlu yönde etkileyebilmektedir 47,48. Tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TGP olgularının yaklaşık yarısında etken saptanamamaktadır 36,49. Üstelik bu mümkün olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum hiç olmazsa, başlangıçta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Pnömonili bir hastada doğru emprik antibiyotiğin seçimi ve hastanın hastaneye yatırılmasının gerekip gerekmediği kararının verilmesi için olgular gruplara ayrılmaktadır. Gruplamada göz önüne alınan başlıca ölçütler; yaş, hastaneye yatırılma gereksinimi, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, pnömoninin şiddeti ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur.

Pnömoni olguları karşısında verilmesi gereken ilk karar, hastanın hastaneye yatırılmasının zorunlu olup olmadığıdır. Bu kararı verirken hekime yardımcı olması için bazı objektif ölçütler tanımlanmıştır. Bu ölçütleri kullanmak, bir yandan gereksiz hastaneye yatışları azaltacağı gibi, diğer yandan yüksek riskli hastaların da tanınmasını kolaylaştıracaktır. Son yıllarda güncellenen birçok tedavi rehberi, bu konuda CURB-65 ve PSI (Pneumonia severity index) indekslerini önermektedir. Her iki indeksin geçerliliği çok sayıda hasta üzerinde denenerek gösterilmiştir 13,50,51. Buna rağmen, hastaneye yatış kararının klinik bir karar olduğu unutulmamalıdır. Bu ölçütlere uymasa da, hekim, hastanın klinik durumunu ve sosyal endikasyonları (evsiz, fiziksel ve mental engelli, yalnız yaşayan, oral alım yetersizliği veya ulaşım güçlükleri olan vb...) dikkate alarak hastasını yatırabilir.

CURB-65 (Tablo-3), mortalite riski yüksek hastaları ayırt etmek için tanımlanmış bir puanlama sistemi olup, birinci basamakta bile kolaylıkla uygulanabilir 51. Serum üre düzeyinin bakılamadığı durumlarda, idrar miktarının azalması dikkate alınabilir veya üre ölçümünün dahil edilmediği CRB-65 indeksi kullanılabilir. CRB-65 indeksinde de puanlama CURB-65 de olduğu gibi yapılır. PSI indeksi gereksiz hastane yatışlarını önlemeyi amaçlayan bir skorlamadır (Tablo-4). Ancak ikinci ya da üçüncü basamakta uygulanabilecek birçok laboratuvar ölçümü gerektirmektedir 13. Klinikte kullanımı güç olabilir.


Click Here to Zoom
Tablo 3: CURB-65 Skorlaması*51


Click Here to Zoom
Tablo 4: Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) 13

CURB-65 veya PSI indeksine göre hastaneye yatışı gerekmeyen olgular (Grup I) ayakta takip ve tedavi edilebilir. Ayakta takip ve tedavi edilebilen bu olgular, Tablo- 5'de verilen değiştirici faktörlerinin varlığı veya yokluğuna göre Grup IA ve IB olarak iki alt gruba ayrılırlar. Bunun dışında kalan, yani CURB-65 skoru ≥2 veya PSI puanı IV ve V ile uyumlu olan hastaların (Grup II ve III), tedavisi ise hastaneye yatırılarak yapılmalıdır. Hastaneye yatırılan olgulardan yoğun bakım desteği gerektirenler (Grup III) yoğun bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze nakledilmelidir. Hangi hastaların yoğun bakıma alınması gerektiği konusunda tanımlanan ölçütler Tablo- 6'da görülmektedir. Bu ölçütlerden bir major veya en az üç minör kriteri taşıyan hastaların yoğun bakımda izlenmesi uygun olacaktır. TGP olguları için tanımlanan bu ölçütler yanında, hekim, genel yoğun bakıma yatış kriterleri açısından da hastayı değerlendirmelidir.


Click Here to Zoom
Tablo 5: Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler


Click Here to Zoom
Tablo 6: Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri 15 *

TGP'de Gruplara Göre Olası Etkenler
Tanımlanan hasta gruplarında sorumlu etkenler, mortalite riski ve buna bağlı olarak empirik tedavi yaklaşımı farklıdır. Bu üç grup hastada pnömoniden sorumlu etkenlerin dağılımı Tablo-7'de gösterilmiştir.


Click Here to Zoom
Tablo 7: TGP’de Etkenlerin Gruplara Göre Dağılımı

TGP'de Gruplara Göre Empirik Antibiyotik Tedavisi
Hastanın hangi grupta yer aldığı yukarıda tanımlanan ölçütlere göre belirlendikten sonra, ilgili grup için (Tablo-8) önerilen empirik tedavi rejimi başlanmalıdır. Bu öneriler hazırlanırken, her grup için sık rastlanan sorumlu bakterileri kapsayan, etkin, en dar spektrumlu ve ekonomik ilaçlar esas alınmıştır. Daha geniş spektrumlu ve farklı ilaçlarla da bu hastaları tedavi etmek mümkündür; ancak bu raporun hazırlanmasında hem tedavi maliyetinin azaltılması, hem de antibiyotik direnç gelişiminin önlenmesi amaçlanmıştır. Öneriler, sadece başlangıç tedavisi için dikkate alınmalıdır. Etyolojik tanı kesinleştirildiğinde etkene yönelik tedavi düzenlenir. Anti tüberkülo etkinliklerinden dolayı, tüberküloz kuşkulu olguların empirik tedavisinde kinolonlar kullanılmamalıdır.

GRUP I
Hastaneye yatış ölçütlerinden herhangi birini taşımayan hastalar (Grup I) birinci basamakta ayakta tedavi edilirler (Tablo-8). Grup I hastalar Tablo-5’de gösterilen değiştirici faktörlerini taşıyıp taşımadıklarına göre iki alt grupta değerlendirilmelidir. Herhangi bir değiştirici faktöre sahip olmayan olgularda (Grup IA) başlıca sorumlu patojenler S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H. influenzae ve virüslerdir. Bu grupta yer alan, ileri yaş, komorbidite gibi değiştirici faktörleri taşımayan hastalarda, empirik antibiyotik tedavisi düzenlenirken sendromik yaklaşım (tipik-atipik pnömoni ayrımı) yol gösterici olabilir. Eğer, klinik tablo tipik pnömoniye uyuyorsa (akut ve gürültülü başlangıç, üşüme tütremeyle yükselen ateş, plöritik ağrı, pürülan balgam, lökositoz, PNL hakimiyeti, fizik muayenede konsolidasyon bulguları ve/veya akciğer radyogramında lober tutulum) öncelikle pnömokoksik pnömoni düşünülmelidir. Bu olgularda aşırı duyarlılık yoksa, yüksek doz (3 gr/gün) amoksisilin tedavisi ilk seçenek olmalıdır, sefalosporinler penisilinlere alternatif olarak düşünülmemelidir. Klinik ve radyolojik bulgularla atipik pnömoni düşünülen olgularda (prodromal dönem varlığı, ekstrapulmoner bulgular ve yukarıda tanımlanan tipik pnömoni bulgularının yokluğu) veya penisilin alerjisi olanlarda makrolid grubundan bir antibiyotik (eritromisin veya daha az gastrointestinal yan etkileri ve daha iyi farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri nedeniyle klaritromisin, azitromisin, diritromisin veya roksitromisin gibi makrolidler) seçilmelidir 52,53. Etki spektrumuna bakıldığında, makrolidlerden türetilen ve ketolid grubu bir antibiyotik olan telitromisin de bu grup hastalarda uygun bir alternatif olarak görülebilir. Ancak bu ilacın kullanılması gerektiğinde, hepatotoksik etkisi dolayısıyla dikkatli olunmalıdır. Tipik/atipik pnömoni gibi bir sendromik yaklaşımın yapılamadığı olgularda yine makrolid ilk seçenek olmalıdır. Amoksisilin kullanılıp yanıt alınamayan hastalara tek başına makrolid başlanır. Tek başına makrolid kullanımında dikkatli olunmalı, pnömokoklarda bölgesel makrolid direncinin yüksek olduğu biliniyorsa, tercih edilmemelidir.


Click Here to Zoom
Tablo 8: Toplumda gelişen pnömonilerde Empirik Tedavi

Ülkemizde ne yazık ki kullanımı oldukça sık olan linkomisinin tedavide yeri yoktur. Ayrıca bu grup hastalarda tedaviye trimetoprim-sülfametaksazol eklemeye gerek olmadığı gibi, kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları ve aminoglikozid grubu antibiyotikler de kullanılmamalıdır.

Tablo-5’deki değiştirici faktörlerinden en az birini taşıyan olgular, Grup IB olarak sınıflandırılır. Bu grupta, Grup IA’daki patojenlere ilaveten karma infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik ajan) ve enterik Gram-negatiflere bağlı pnömoni olguları yer almaktadır.

Önerilen tedavi 2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor) veya 3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/ klavulonat)’dir. Oral tedaviye uyum sorunu varlığında, günde tek doz kullanım avantajı dolayısıyla seftriakson uygun bir seçenek olabilir. Atipik etken düşünülen olgularda tedaviye bir makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin, diritromisin) veya doksisiklin eklenmelidir.

Beta-laktam + makrolid tedavisi planlanan hastalarda, gastrointestinal intolerans riski varsa veya ilaç alerjisi söz konusu ise, tek başına yeni florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin) alternatif olabilir. Gram negatif enterik çomak pnömonisi bakımından risk taşıyan hastalarda, 2. kuşak sefalosporinlere yüksek oranda direnç olabileceği dikkate alınmalıdır 34.

Empirik tedavi başlanan hastalarda üç gün içerisinde cevap alınmaz ise hasta yeniden değerlendirilmelidir.

GRUP II
CURB-65 skoru ≥2 (Tablo 3) veya PSI değerlendirmesinde evre IV-V olan (Tablo-4) olgular Grup II’de yer alırlar ve hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidirler. Ancak, söz konusu puanlamalar yanında hastanın yatış kararının, klinik olarak verilmesi gerektiği bir kez daha hatırlanmalıdır.

Bu hastalardan yoğun bakıma yatış ölçütlerini (Tablo-6) taşıyanlar yoğun bakıma nakledilmelidirler. Bu ölçütleri taşımayan olgularda saptanan sorumlu patojenler S. pneumoniae ve H. influenzae başta olmak üzere, M. pneumoniae, C. pneumoniae, karmainfeksiyon (bakteri+atipik patojen), aerop Gram-negatif çomaklar, anaeroplar, viruslar ve L. pneumophila’dır. Önerilen tedavi parenteral anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat)’dir. Gram negatif enterik basillerin etken olabileceği olgularda 3. Kuşak sefalosporinler; anaerobiklerin etken olabileceği olgularda ise beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler tercih edilmelidir. Ancak yoğun bakıma yatış endikasyonu olmamasına rağmen, Pseudomonas için risk faktörlerini (Tablo 1) taşıyan Grup II pnömoni olgularında antipsödomonal antibiyotik kullanılabileceği unutulmamalıdır. Ağır pnömoni, bilinç kapalılığı, yutma güçlüğü ve GİS’ten emilimi bozan durumlar söz konusu değilse, kullanılan ilacın farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri göz önüne alınarak oral tedavi tercih edilebilir.

Bu grup hastalarda, Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden tedaviye bir makrolid (IV veya oral) eklenmelidir. Bu uygulamanın hastanede yatış süresini kısalttığı ve mortaliteyi azalttığını gösteren retrospektif çalışmalar mevcuttur 54,55.

Bu hastalarda yeni kinolonların (IV moksifloksasin veya levofloksasin veya gemifloksasin) tek başına kullanılması bir alternatif olabilir.

GRUP III
Bu gruptaki hastalar, Tablo-6’daki ölçütlere göre yoğun bakım birimine yatırılması ve parenteral antibiyotiklerle tedavisi gereken pnömoni olgularıdır. Yapılan çalışmalarda bu gruptaki pnömonilerin çoğunluğunun P. aeruginosa dışındaki etkenlerle oluştuğu gösterildiğinden, olgular Pseudomonas infeksiyonu riski olmayanlar (Grup IIIA) ve olanlar (Grup IIIB) şeklinde iki gruba ayrılmıştır (Tablo-7).

Grup IIIA. Sorumlu patojenler S.pneumoniae, Legionella türleri, H.influenzae, enterik Gram-negatif çomaklar, S.aureus, M.pneumoniae ve viruslardır. Önerilen tedavi parenteral olarak, anti- Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim) veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)’dir. Bu grup hastalarda Legionella pnömonisi ve polimikrobik etyoloji olasılığı göz ardı edilemeyeceğinden tedaviye bir makrolid veya yeni florokinolon eklenmelidir. Eğer Legionella infeksiyonu kanıtlanmışsa, tedaviye rifampisin eklenebilir.

Klinik ve radyolojik olarak stafilokok infeksiyonu düşünüldüğünde (grip sonrası gelişen, bilateral tutulumlu, hızlı seyirli, apse, pnömatosel ve ampiyem gibi komplikasyonlarla seyreden olgular) empirik tedavide sefalosporinler yerine beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/ sulbaktam) seçeneğine yer verilmelidir.

Grup IIIB. Pseudomonas infeksiyonu riskini artıran durumlar (Tablo-1) söz konusu olduğunda antipsödomonal spektrumu içeren tedavi şeması uygulanmalıdır. Önerilen tedavi yaklaşımı, anti- Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotiğe (Tablo-9) aminoglikozidler veya kinolonların (siprofloksasin 1500 mg/gün) eklenmesidir. Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmelidir.


Click Here to Zoom
Tablo 9: Anti-Pseudomonas Etkili Beta-Laktamlar

Ne Zaman Legionella Pnömonisi Düşünülmelidir ?
Legionella pnömonisi atipik veya tipik bulgular verebilir, ya da atipik tabloyla başlayıp tipik pnömoni tablosu özellikleri de gösterebilir. İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda etken olarak Legionella düşünülmelidir. 39-40ºC’nin üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır. Kesin tanının kültür, seroloji ve antijen saptama (idrarda) yöntemleriyle konulabileceği unutulmamalıdır 56. (Hangi kişilerde Legionella pnömonisi görülme riskinin arttığına ilişkin Tablo 1’e bakınız).

Kuş Gribi
Göçmen kuşların uğrak yerleri arasında olması ve yine kırsal kesimde yaygın olarak kümes hayvanı yetiştiriciliği yapılması itibariyle, Türkiye kuş gribi (H5N1 virüsü) epidemileri açısından riskli bir coğrafi bölgede bulunmaktadır. Nitekim, önceki yıllarda bazı bölgelerimizde kuş gribi vakalarına rastlanmıştır. Bir epidemi varlığında, sözkonusu coğrafi alanda kümes hayvanları ile teması olan kişilerde ortaya çıkan pnömonilerde H5N1 virüsü pnömonileri dikkate alınmalıdır. Bu olgularla ilgili olarak Dünya Sağlık Örgütü ve Sağlık Bakanlığı’mızın güncel tanı-tedavi-takip ve korunma önerilerine başvurulmalıdır 57 . Bu hastalarda oseltamivir tedavisi yanısıra, pnömokok, stafilokok ve H.influenza gibi etkenlere bağlı sekonder bakteriyel pnömoniler de uygun bir şekilde tedavi edilmelidir.

Aspirasyon Pnömonisi
Solunum yolunun savunma mekanizmaları çeşitli nedenlerle (bilinç bozuklukları, anestezi, merkezi sinir sistemi depresanı ilaçlar, merkezi sinir sistemi hastalıkları, gastro-özofageal patolojiler, aşırı kusma yapan nedenler, ağız ve çene hastalıkları gibi) etkisiz kaldığında ağız içi sekresyonlar, mide asid içeriği, yabancı cisimler, besinler gibi birçok materyal alt solunum yollarına aspire edilebilir. Apse ve ampiyem komplikasyonu sıktır. Aspirasyon, anaerop ve karma infeksiyon için risk faktörüdür. Kötü kokulu balgamın varlığı uyarıcıdır, ancak her zaman olmayabilir. Aspirasyon kuşkusu olan durumlarda, anaeroplara etkin antibiyotikler beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri (amoksisilin/klavulanik asid, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/ klavulanik asid, piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metronidazol ve ornidazol empirik tedavide yer almalıdır.

Toplumda gelişmiş pnömonilerde, nadiren metisilin dirençli stafilokokkus aureus (MRSA) etken olabilmektedir. Özellikle grip sonrası ortaya çıkan, anaerobik infeksiyon riski taşımayan kaviter lezyonlu olgularda, MRSA riski göz önüne alınarak vankomisin, linezolid gibi antibiyotikler tedavide düşünülmelidir.

Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş (Ardışık Tedavi)
Gerek tedavi maliyetini azaltmak, gerekse hastayı hızlı taburcu edebilmek amacıyla mümkün olduğunca kısa sürede parenteral tedaviden oral tedaviye geçilmelidir. Bu geçiş için; hastanın 24 saat veya daha fazla süre ateşsiz olması, takipne ve taşikardisinin (nabız sayısı<100) kaybolması, hipotansiyon ve hipoksemisinin düzelmesi, lökositozunun düzelmesi ve C Reaktif Protein düzeyinde asgari %50 düşmenin gözlenmesi gereklidir. Hastanın oral alım ve gastrointestinal absorbsiyon sorunu olmaması gereklidir. Bunların yanında, bakteriyemik pnömonilerde ve Stafilokok, Legionella veya Gram negatif enterik basil infeksiyonlarında orale geçiş için acele edilmemelidir 58.

Ardışık tedavi sırasında aynı ilacın oral formu ile devam zorunluluğu yoktur 59,60. Bu dönüşümde kullanılabilecek ilaçlara bazı örnekler Tablo 10’da verilmiştir.


Click Here to Zoom
Tablo 10: Ardışık Tedavide Kullanılabilecek Antibiyotikler

Tedavi Süresi
TGP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, bakteriyeminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir. Çabuk yanıt veren pnömokoksik pnömoni için, 7-10 günlük tedavi yeterlidir. Son zamanlarda yayınlanan çok sayıda randomize kontrollü çalışmada hafif-orta (ayakta tedavi edilen) TGP olgularında daha kısa süreli (azitromisinle 3 gün, florokinolon ve bata laktamlar ile 5-7 gün) antibiyoterapinin etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir 61,62. Ancak, Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise, tedavi süresi 14-21 gün olmalıdır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır.

Antibiyotik Tedavisine Yanıtın Değerlendirilmesi
Pnömonili bir hastada tedaviye yanıt, klinik bulgularla ölçülmelidir. Akciğer radyogramında gerileme daha geç olacağından, erken grafi kontrolüne gerek yoktur. Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktörler rezolüsyonu geciktirse bile, klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelmenin olması beklenir. Bu nedenle ilk 72 saatte başlangıç tedavisi değiştirilmemelidir. Klinik olarak önemli ölçüde kötüleşme varsa veya kullanılan tedavinin etkili olmadığı bir etken saptanmışsa ( M.tuberculosis, mantar gibi) tedavi daha erken değiştirilebilir.

Risk faktörü taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnömonili hastalarda ateş genellikle 2-3 günde düşer. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40’ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir 63,64. Ancak bu durum tedavi şekli ve süresini etkilememelidir. Akciğer radyogramındaki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla çok daha geç silinir. 50 yaşın altında ve değiştirici faktörü (Tablo 5) taşımayan pnömokoksik pnömonili olguların %40’ında radyolojik silinme 4 haftayı aşabilir. Yaşlı, alkolik ve KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda ise bu oran %75’lere çıkmaktadır 65,66. Bu durumda hekim tedirgin olmamalı, seçtiği tedaviyi ve süresini değiştirmemelidir. Ancak, tedavi sırasında klinik kötüleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gösterir.

TGP’de CRP ve prokalsitonin düzeylerinin ve diğer bazı biyomarkerlerin prognoz ile ilişkisini değerlendiren pekçok çalışma vardır. Persistan olarak yüksek, veya yükselmekte olan CRP düzeyleri antibiotik tedavisindeki yetersizliği veya infektif bir komplikasyonu düşündürebilir. Dördüncü günde CRP düzeyinde %40-50 ve daha fazla düşüş, tedaviye iyi yanıt alındığına işaret eder 67,68.

Tedaviye Yanıt Vermeyen Hastalar
Başlangıçta uygulanan empirik antibiyotik tedavisine rağmen, hastanın klinik durumunda 72 saat içinde düzelme yoksa veya kötüleşme varsa, aşağıda sıralanan olası nedenler dikkate alınarak tedavi yeniden gözden geçirilmelidir 69:

a. Uygunsuz antibiyotik kullanımı (etkinlik, doz, doz aralığı)
b. İlaç direnci
c. Hastanın tedaviye uyumsuzluğu
d. Komplikasyon gelişmesi (apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter infeksiyonu gibi)
e. Beklenmedik bir etkenle infeksiyon ( M.tuberculosis, P. jiroveci, C. burnetii)
f. Önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon
g. İnfeksiyon dışı bir nedenin varlığı (bronş kanseri, akciğer embolizmi, konjestif kalp yetmezliği, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni, Wegener granülomatozu ve eozinofilik pnömoni )

Antibiyotik Dışı Tedaviler
Klinik durumun gerektirdiği hallerde analjezik ve antipretikler kullanılabilir. Hastanede tedavi edilen ve hipoksemi saptanan olgularda oksijen tedavisi ve gereken durumlarda sıvı replasmanı ve/veya vazopressör aminler kullanılabilir.

Pnömoniye bağlı akut solunum yetersizliğinin geliştiği hastalarda proflaksi için verilen heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparinler ile tromboembolik komplikasyonların azaldığı gösterilmiştir 70.

Özellikle adrenal yetersizliği bulunan septik şoklu hastalarda hidrokortizonun yararlı olduğu gösterilmiştir 71,72.

Ağır hipoksemisi olan ve entübasyon endikasyonu olmayan hastalarda noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) yararlı olabilir. Entübasyon endikasyonunu, hastanede kalış süresini ve mortaliteyi azaltabilir. Tedavi cevabı ilk bir saat içinde değerlendirilmeli ve endikasyonu olan olgularda entübasyon geciktirilmemelidir. Yapılan fizyolojik çalışmalar, bu hastalarda yalnızca CPAP uygulamasının oksijenizasyonu düzelttiğini, ancak solunum iş yükünü ve nefes darlığı hissini azaltmadığını; oysa BIPAP’ın bu parametreleri daha iyi düzelttiğini göstermiştir. NIMV uygulamasının pnömoni gelişen KOAH olgularında etkili olduğu bildirilmiştir 73-75. Çok ağır hipoksemisi olan, APACHE II skoru yüksek, yoğun sekresyonu olan hastalar ile çoklu organ yetmezliği ve metabolik asidozu olanlarda, NIMV’nun başarı şansı oldukça düşüktür.

KORUNMA
Altta yatan kronik hastalıkların kontrol altına alınması, dengeli beslenme, hijyenik önlemler, sigara ve alkol alışkanlıklarının kontrolü, pnömokok ve yıllık influenza aşıları ile TGP’nin sıklığı ve mortalitesi azaltılabilir. Eğer kullanıyorlarsa, TGP tanısı alan olgulara sigarayı bırakma konusunda tıbbi destek verilmelidir.

Pnömokok Aşısı
Yetişkin pnömonilerinde en sık izole edilen etken S. pneumoniae’dır. Pnömokokların en sık infeksiyon etkeni olan (%85-90) 23 serotipine karşı hazırlanmış polivalan pnömokok aşısının antikor yanıtı 7-10 yıl devam eder. 65 yaşından önce aşılanmış ve aşılamadan sonra beş yıl geçmiş olan olgularda bir defaya mahsus olmak üzere rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması uygun değildir. Pnömokok aşısı önerilen hasta grupları Tablo-11’de belirtilmiştir. Aşı, oldukça güvenilirdir, ciddi yan etkilere pek rastlanmaz.


Click Here to Zoom
Tablo 11: Pnömokok Aşısı Yapılması Önerilen Kişiler 9,15

Grip Aşısı
Grip çocuklarda, yaşlılarda ve eşlik eden kronik hastalığı olanlarda pnömoniyle komplike olabilir. 65 yaşın üzerindekilerde gripten ölümler sekonder bakteriyel pnömoniler ve kalp yetmezliğine bağlıdır. Aşı, Eylül, Ekim ve en geç Kasım aylarında yapılmalıdır. Bu dönemde hastanede yatırılarak tedavi edilen TGP hastaları, grip aşısı yapılarak taburcu edilmelidirler. Böylece, antikor titreleri epidemi başladığında pik düzeye ulaşmış olur. A ve iki B tipini içeren trivalan aşı deltoid kas içine (intramüsküler) her yıl uygulanmalıdır. Yumurta alerjisi olanlara yapılmamalıdır. Grip aşısı endikasyonları Tablo-12’de belirtilmiştir.


Click Here to Zoom
Tablo 12: Grip Aşısı Yapılması Gereken Kişiler 9,15

Bu rapor 2002 yılında, Orhan ARSEVEN, Tevfik ÖZLÜ, Günay AYDIN, Muharrem BAYTEMÜR, Filiz BOZKURT, Mehmet DOĞANAY, Numan EKİM, Haluk ERAKSOY, Deniz GÜR, Osman Nuri HATİPOĞLU, Hakan LEBLEBİCİOĞLU, Lütfiye MÜLAZIMOĞLU, Mehmet Ali ÖZİNEL, İsmail SAVAŞ, Reyhan UÇKU, Serhat ÜNAL ve O. Şadi YENEN’ den oluşan çalışma grubunun hazırladığı raporun güncellenmesiyle hazırlanmıştır.


Click Here to Zoom
EK 1: Toplumda Gelişen Pnömoni Tedavisinde Kullanılan Antibiyotikler ve Erişkin Dozları*

EK 2
Türkiye’de Pnömokoklarda Penisilin Direnci
Ülkemizde izole edilen pnömokok suşlarında %7-40 arasında değişen oranlarda penisilin direnci bildirilmektedir. Bunların da beşte biri, yüksek düzey penisilin dirençlidir. Suşlarımızın minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) 90 değeri 1 μg/mL’dir 30,31,34. Genel bir kural olarak, MİK değeri 4 μg/mL’nin altında olan pnömokok suşları için penisilinin yüksek dozlarda oldukça etkin bir seçim olduğu kabul edilmektedir 76. Bu veriler, pnömokoklarda penisilin direncinin ülkemizde klinik bir sorun olmadığını göstermektedir.

Beta laktam antibiyotiklerin yeterli etki gösterebilmesi için doz aralığının %40’ı kadar süreyle MİK değerinin üzerinde bir konsantrasyona erişmeleri kural olarak kabul edilmektedir 77,78. İntravenöz olarak 2.5 milyon ünite (MU) penisilin altı saat arayla uygulandığında, ilacın serum düzeyi 20 μg/mL ye ulaşmakta ve doz aralığının %75’i kadar bir sure 1 μg/mL’nin üzerinde; %40’ı kadar bir sure 4 μg/mL’nin üzerinde kalmaktadır 79. Dolayısıyla, ülkemizde pnömokok infeksiyonlarının tedavisinde 4x2.5 MU kristalize penisilin etkin görülmektedir. Ancak, Türkiye’de kristalize penisilin ticari formlarının bir MU olarak pazarlanması nedeni ile 4x3 MU toplam doz daha uygun olabilir 32.

Prokain penisilin 600.000 ünite kas içine uygulandığında, öncül zirve konsantrasyonu 1 μg/mL civarında oluşmaktadır. Bu kan penisilin konsantrasyonu sadece penisilin dirençli suşların oluşturduğu infeksiyonların tedavisinde güvenli değildir 80. Prokain penisilin uygun bir tercih gibi görünmemektedir.

Günde üç kez bir gram amoksisilin uygulanmasıyla doz aralığının en az % 40’ı kadar bir süre 2-4 μg/mL’nin üzerinde kan konsantrasyonu oluşmaktadır 80. Ayrıca, günde 3 gram amoksisilinin etkinliği klinik çalışmalarla da onaylanmıştır 81.

  • Top
  • Introduction
  • References
  • References

    1) Gwatkin DR. Acute respiratory infections in under-fives: 15 million deaths a year. Lancet 1985; ii:699.

    2) Pio A, Leowski J Luelmo F. Epidemiological magnitude of the problem of acute respiratory infections in children in developing countries. Bull IUAT 1983;58:199.

    3) CDC. Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacts: United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:556.

    4) Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA 1996; 275:189-93.

    5) Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Incidence of communityacquired pneumonia requiring hospitalizations: results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997;157:1709-18.

    6) Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997;10:1530-4.

    7) Niederman MS, McCombs Js, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998;20:820-37.

    8) T.C. Sağlık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Başkent Üniversitesi Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyeti Etkinlik Projesi, 2004 (www.toraks.org.tr).

    9) BTS Guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 (Suppl IV):iv1-64.

    10) Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88.

    11) Özlü T, Çetinkaya F, Öztuna F, Bülbül Y. Trabzon Merkez Sağlık Ocaklarına Başvuran Olgularda Solunum Yolu İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2002;3 (Ek1):41.

    12) Türkiye İstatisitik Kurumu, Sağlık İstatistikleri (http://www. tuik.gov.tr)

    13) Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.

    14) Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985;78:32-7.

    15) Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 (Suppl 2):27-72.

    16) Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Ulusal Verilerle Toplumda gelişen pnömoniler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55:191-212.

    17) Özlü T. Toplum kökenli tipik pnömoniler. Sendrom 1996;8:41-6.

    18) Campbell GD. Overview of community-acquired pneumonia: prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994;78:1035-48.

    19) Tang CM, MacFarlane JT. Early management of younger adults dying of community acquired pneumonia. Respir Med 1993;87:289-94.

    20) Marras TK, Chan CK. Use of guidelines in treating communityacquired pneumonia. Chest 1998;113:1689-94.

    21) Capelastegui A, España PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. Clin Infect Dis 2004;39:955-63.

    22) Dean NC, Silver MP, Bateman KA, et al. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia. Am J Med 2001;110:451-7.

    23) Nathwani D, Rubinstein E, Barlow G, Davey P. Do guidelines for community-acquired pneumonia improve the cost-effectiveness of hospital care? Clin Infect Dis 2001;32:728-41.

    24) Gökırmak M, Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, ve ark. Türk Toraks Derneği Pnömoni Rehberi’ne uygun tedavi verilen ve verilmeyen toplumda gelişen pnömonilerde başarı oranları. Tüberk Toraks 2001;49:297-311.

    25) Alfageme I, Aspa J, Bello S, ve ark. Guidelines for the diagnosis and management of community-acquired pneumonia. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005;41:272-89.

    26) Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421.

    27) ALAT work group. Update to the Latin American Thoracic Association (ALAT) recommendations on community acquired pneumonia. Arch Bronconeumol 2004;40:364-74.

    28) Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-87.

    29) Toraks Derneği. Toplumda gelişen pnömoni: tanı tedavi rehberi.Toraks Bül 1998;3(1; Ek 1):2-14.

    30) Arseven O, Özlü T, Aydın G, ve ark. Toraks Derneği Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnomöni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002;3:1-15S.

    31) Erdem H, Öncül O, Çavuşlu Ş, Pasha A. Sivas bölgesinde hastalık etkeni pnömokoklarda direnç. Klimik Dergisi 2002;15:46-8.

    32) Öncu S, Erdem H, Pahsa A. Therapeutic options for pneumococcal pneumonia in Turkey. Clin Ther 2005;27:674-83.

    33) Boz GA, Aydın K, Köksal İ, ve ark. Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae suşlarının antibiyotik duyarlılığı. 7. Antimikrobik Kemoterapi Günleri, Özet Kitabı, 13-15 Nisan 2006, Crowne Plaza / İstanbul.

    34) Erdem H, Kiliç S, Pahsa A, Besirbellioglu. Gram-negative bacterial resistance to cephalosporins in communityacquired infections in Turkey. J Chemother 2005;17:61-5.

    35) Erdem H, Öncül O, Ak Ö. Pnömokok suşlarında antibakteriyel direnç, 2002-2006 Türkiye verileri. 13 Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, P-275; 14-18 Mart 2007, Belek Antalya.

    36) Bates JH, Campbell GD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992; 101:1005-12.

    37) Fang GD, Fine M, Orloff J, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy; a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Balt) 1990;69:307-16.

    38) ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.

    39) MacFarlane JT, Miller AC, Smith WHR, et al. Comparative radiographic features of community-acquired Legionnaires’ disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia and psittacosis. Thorax 1984;39:28-33.

    40) Işık S. Akciğer infeksiyonları radyolojisi. In: Numanoğlu N, Willke A, ed. Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:129-72.

    41) Alper H. İmmünsupressif hastalarda akciğer patolojilerinin radyolojisi. In: Uçan ES, ed. Pnömoniler: Bir Devin Uyanışı. İzmir: Saray Tıp Kitabevi, 1996;243-58.

    42) Janssen RS, Louis ME, Satten GA, et al. HIV infection among patients in US acute-care hospitals. N Engl J Med 1992; 327:445-52.

    43) Stratton CW. Utilization of blood cultures in the 21st century. Antimicrob Infect Dis Newslett 2000;18:9-12.

    44) Leblebicioğlu H. Atipik pnömoniler. İnfeks Bül 1996;1:153-8.

    45) Eraksoy H. Toplumda gelişen pnömoniler: tedavi. In: Numanoğlu N, Willke A, ed. Güncel Bilgiler Işığında Pnömoniler. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000:24-48.

    46) Blot SI, Rodriguez A, Solé-Violán J, et al. Effects of delayed oxygenation assessment on time to antibiotic delivery and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2007;35:2509-14.

    47) Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637-44.

    48) Alves DW, Kennedy MT. Community-acquired pneumonia in casualty: etiology, clinical features, diagnosis, and management (or a look at the “new” in pneumonia since 2002). Curr Opin Pulm Med 2004;10:166-70.

    49) Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or nonbacterial pneumonia: accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977;124:607-12.

    50) Espana PP, Capelastegui A, Quintana JM, et al. A prediction rule to identify allocation of inpatient care in communityacquired pneumonia. Eur Respir J 2003;21:695-701.

    51) Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82.

    52) Hatipoğlu ON, Altay G, Çağlar T, Agun K. Toplum kökenli pnömonilerde ampirik tedavi. XXI Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi, Bildiri Kitapçığı, Marmaris 1996:557-66.

    53) Hatipoğlu ON, Tasan Y. A comparative efficacy and safety study of clarithromycin, roxitromycin and eritromycin stearate in mild pneumonia. Yonsei Medical J 2000;41: 340-4.

    54) Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:2562-72.

    55) Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Validation of the therapeutic recommendations of the American Thoracic Society (ATS) guidelines for community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1996;110:55.

    56) Mülazimoglu L, Yu VL. Can legionnaires’ disease be diagnosed by clinical criteria?: a critical review. Chest 2001; 120:1049-53.

    57) T.C. Sağlık Bakanlığı (http://www.grip.saglik.gov.tr/kg2.pdf).

    58) Mcfarlane J, Lim WS. Management of community-acquired pneumonia. In: Torres A, Ewig S, Mandell L, Woodhead M, eds. Respiratory Infections, London, Hodder Arnold Ltd, 2006:353-70.

    59) Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community- acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279:1452-7.

    60) Hatipoğlu ON, Taşan Y, Yüksekol İ, ve ark. Sequential IV cefuroxime/oral cefuroxime aksetil versus sequential IV ampicillin-sulbactam/oral amoxicilline-clavulanate therapy in moderate community-acquired pneumonia. Turkish Respiratory Journal 2000;1:40-5.

    61) Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of shortcourse antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007;120:783-90.

    62) Bülbül Y, Özlü T. Toplumda gelişen pnömonilerde Kısa Süreli Tedavi Yaklaşımları. Tuberk Toraks 2008;56:344-352.

    63) Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998;92:1137-42.

    64) Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med. 1999;159:970-80.

    65) Jay SJ, Johanson WG, Pierce AK. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia. N Engl J Med 1975;293:798-801.

    66) Mittl RL Jr, Scwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5.

    67) Povoa P, Coelho L, Almeida E, et al. C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution: a pilot study. Eur Respir J 2005;25:804-12.

    68) Seligman R, Meisner M, Lisboa TC, Hertz FT, Filippin TB, et al Decreases in procalcitonin and C-reactive protein are strong predictors of survival in ventilator-associated pneumonia. Crit Care 2006;10:R125.

    69) Hatipoğlu ON. Pnömonilerde ayırıcı tanı. Toraks Derg 2001;2:61-8.

    70) Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800.

    71) Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-8.

    72) Garcia-Vidal C, Calbo E, Pascual V, et al. Effects of systemic steroids in patients with severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2007;30:951-6.

    73) Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-91.

    74) Liesching T, Kwok H, Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003;124:699- 713.

    75) ATS International Concensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvaziv positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Crit Care Med 2001;163:283-91.

    76) Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995;333:474-80.

    77) Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998;26:1-10.

    78) Moellering jr RC, Eliopoulos GM. Principles of Anti-infective Therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed: Churchill Livingstone 2005:242-53.

    79) Bryan CS, Talwani R, Stinson MS. Penicillin dosing for pneumococcal pneumonia. Chest 1997;112:1657-64.

    80) Woodnutt G, Berry V. Efficacy of high-dose amoxicillinclavulanate against experimental respiratory tract infections caused by strains of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:35-40.

    81) Chidiac C. [Acute community-acquired pneumonia. A review of clinical trials.]. Med Mal Infect 2006;36:650-66.

  • Top
  • Introduction
  • References